O que decide a resposta

"TC de abdome e pelve: diverticulite aguda Hinchey III." Esse estágio define peritonite purulenta generalizada, que não se resolve com tratamento clínico nem é passível de punção percutânea simples por não formar um abscesso uniloculado drenável — a conduta mandatória é a abordagem cirúrgica de urgência.

Raciocínio clínico

A classificação de Hinchey rege a tomada de decisão na diverticulite complicada. No estágio I (fleimão ou abscesso pericólico restrito), o manejo é prioritariamente clínico ou com punção se abscesso volumoso. No estágio II (abscesso pélvico ou à distância), a punção guiada por imagem é a escolha.

No Hinchey III, a rotura do abscesso ou divertículo causa peritonite purulenta difusa. A presença de peritonite livre e sinais de irritação peritoneal exclui a conduta conservadora, pois o foco infeccioso está espalhado pela cavidade abdominal.

A apendicite aguda perfurada também causa peritonite, mas tem epicentro em fossa ilíaca direita. Já a diverticulite do cólon sigmoide localiza-se à esquerda ("apendicite do lado esquerdo"). Independentemente do ponto de partida, infecção peritoneal disseminada exige controle cirúrgico da fonte associado à ressuscitação volêmica e cobertura antimicrobiana de amplo espectro.

Por que acontece

A obstrução do colo diverticular por fecalito gera proliferação bacteriana, microperfuração e inflamação transmural. Quando a barreira local de contenção mesentérica e omental falha, o abscesso se rompe para a grande cavidade, espalhando pus por todo o peritônio e desencadeando sepse abdominal.

Conduta

Estabilização volêmica, antibioticoterapia venosa de amplo espectro (como ceftriaxona associada a metronidazol) e laparotomia exploradora, conforme as diretrizes da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020) e da Sociedade Brasileira de Coloproctologia.

A cirurgia visa ao controle da fonte infecciosa e higienização da cavidade. A conduta cirúrgica mais tradicional é a operação de Hartmann (retossigmoidectomia com colostomia terminal e sepultamento do coto retal), embora ressecção com anastomose primária (com ou sem estoma protetor) ou lavagem laparoscópica possam ser selecionadas em centros especializados para pacientes estáveis.

Não indicar drenagem percutânea neste estágio: ela não esvazia peritonite difusa, servindo apenas para coleções e abscessos bloqueados (Hinchey Ib volumoso ou Hinchey II).

Como isso cai nas provas

A diverticulite complicada se confunde diretamente com outros quadros do abdome agudo e entre seus próprios estágios tomográficos:

• –Hinchey II: difere do Hinchey III pela presença de abscesso volumoso e circunscrito (pélvico ou retroperitoneal), sendo tratado preferencialmente por drenagem percutânea guiada por TC/USG, enquanto o III apresenta peritonite purulenta livre e exige cirurgia.
• –Diverticulite Hinchey 0 ou Ia: apresenta apenas espessamento parietal ou flegmão pericólico sem abscesso, manejada com antibioticoterapia ambulatorial ou hospitalar, sem necessidade de procedimento invasivo.
• –Apendicite aguda: quadro inflamatório com febre e irritação peritoneal, porém com foco em fossa ilíaca direita, enquanto a diverticulite atinge mais frequentemente o sigmoide, em fossa ilíaca esquerda.