O que decide a resposta

"Lesão hipodensa sugestiva de implante secundário ocupando os segmentos hepáticos II e III." Pela classificação anatômica de Couinaud e terminologia de Brisbane 2000, os segmentos II e III compõem o setor lateral esquerdo do fígado, definindo a setorectomia lateral esquerda (bisegmentectomia II-III).

Raciocínio clínico

A abordagem de metástases hepáticas colorretais baseia-se na ressecabilidade oncológica com margens livres (R0) e preservação de parênquima funcionante suficiente.

Para indicar a ressecção anatômica correta, aplica-se a divisão hepática:

• –A fissura umbilical separa o setor medial esquerdo (segmento IV) do setor lateral esquerdo (segmentos II e III). A ressecção isolada de II e III corresponde à setorectomia lateral esquerda.
• –A hepatectomia esquerda formal (remoção de todo o hemifígado esquerdo) exigiria ressecar também o segmento IV, o que retiraria parênquima sadio desnecessariamente.
• –O hemifígado direito divide-se em setor anterior/medial (segmentos V e VIII) e setor posterior/lateral (segmentos VI e VII), topografias distantes da lesão descrita.

Como o implante ocupa restritamente os segmentos II e III, a ressecção setorial anatômica poupa o segmento IV e todo o lobo direito, oferecendo margens adequadas com menor morbidade cirúrgica.

Por que acontece

Os segmentos II e III compartilham o pedículo portal lateral esquerdo e a drenagem venosa hepática esquerda. Essa autonomia vasculobiliar permite a ressecção anatômica em bloco da porção lateral do fígado sem comprometer o influxo ou efluxo do segmento IV ou do fígado direito.

Conduta

Setorectomia lateral esquerda por videolaparoscopia, associada ou não à quimioterapia perioperatória conforme discussão em comitê multidisciplinar, seguindo as diretrizes do NCCN e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica. A abordagem laparoscópica é o padrão para lesões em segmentos II e III devido à fácil exposição anatômica, conferindo menor sangramento e recuperação precoce sem prejuízo oncológico.

Evita-se a biópsia percutânea pré-operatória da lesão hepática quando ela é tipicamente metastática e ressecável, pelo risco de disseminação tumoral no trajeto da agulha.

Como isso cai nas provas

A anatomia cirúrgica hepática costuma ser testada pela correspondência direta entre a numeração dos segmentos de Couinaud e a nomenclatura padronizada de ressecções:

• –Hepatectomia esquerda vs. setorectomia lateral esquerda: a hepatectomia esquerda remove os segmentos II, III e IV; a setorectomia lateral esquerda remove apenas os segmentos II e III.
• –Setor medial esquerdo vs. setor lateral esquerdo: o setor medial é composto unicamente pelo segmento IV (subdividido em IVa e IVb), enquanto o setor lateral é formado pelos segmentos II e III.