Homem, 76 anos, é submetido à correção cirúrgica eletiva de aneurisma de aorta abdominal infrarrenal por via aberta. Durante o procedimento, evidencia-se a oclusão da artéria mesentérica inferior. Pode-se afirmar que, nesse momento, a conduta melhor indicada, em relação à artéria mesentérica inferior, é realizar:
Em vaso cronicamente ocluído, o território colateral já está estabelecido, tornando a ligadura simples o procedimento padrão e suficiente.
O reimplante com patch aórtico (técnica de Carrel) é indicado para artérias pérvias com refluxo inadequado, e não para um vaso já ocluído.
A confecção de ponte de derivação arterial não tem indicação na presença de oclusão crônica assintomática da AMI durante o reparo de AAA.
A oclusão decorre de ateromatose crônica orificial, sem indicação de trombectomia, procedimento que aumentaria o tempo cirúrgico e o risco de lesão vascular sem benefício hemodinâmico.
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Comentário
Cirurgia › Aneurismas › Aneurisma de Aorta Abdominal
O que decide a resposta
"Durante o procedimento, evidencia-se a oclusão da artéria mesentérica inferior." Se a artéria já está cronicamente ocluída no intraoperatório, a circulação colateral para o cólon esquerdo já está plenamente desenvolvida e em funcionamento. Não há fluxo a restabelecer, e a conduta definitiva é a sua ligadura.
Raciocínio clínico
No reparo cirúrgico aberto de aneurisma de aorta abdominal (AAA), a manipulação da artéria mesentérica inferior (AMI) depende diretamente de sua patência e da suficiência da rede colateral.
Se a AMI está pérvia, avalia-se o refluxo (sangramento retrógrado). Se houver refluxo pulsátil e vigoroso (pressão no coto da AMI ≥ 40 mmHg ou relação de pressão AMI/sistêmica > 0,4), ela pode ser ligada com segurança. Se o refluxo for pobre, ausente, ou se houver comprometimento de artérias ilíacas internas bilaterais ou sinais de sofrimento de alças, impõe-se o reimplante do óstio da AMI na prótese (botão de Carrel).
No caso em questão, a artéria encontra-se previamente ocluída por ateromatose crônica. Isso prova que o cólon esquerdo já sobrevive exclusivamente pela circulação vicariante da artéria mesentérica superior (arco de Riolan e artéria marginal de Drummond) e das artérias ilíacas internas (ramos retais médios e inferiores). Revascularizá-la, reimplantá-la ou tentar desobstruí-la é desnecessário e tecnicamente incorreto.
Por que acontece
A oclusão aterosclerótica crônica e progressiva do óstio da AMI estimula a dilatação e hipertrofia da rede de anastomoses entre o território mesentérico superior e o território hipogástrico. Como a isquemia não ocorreu de forma súbita, o leito cólico esquerdo já opera adaptado ao fluxo vicariante, tornando a artéria mesentérica inferior anatomicamente prescindível.
Conduta
Realiza-se a ligadura simples ou sutura hemostática do óstio da AMI, rotineiramente por dentro do saco aneurismático durante a endoaneurismorrafia (técnica de Creech), conforme as diretrizes da Society for Vascular Surgery (SVS 2024).
Evita-se dissecção externa desnecessária próxima à origem da AMI para não lesar os plexos nervosos simpáticos retroperitoneais (preservando a função ejaculatória).
Reimplante ou enxerto são reservados para artérias pérvias com refluxo inadequado, artéria mesentérica superior ocluída ou estenosada, ou perda simultânea das duas artérias ilíacas internas.
Como isso cai nas provas
A questão explora a tomada de decisão vascular entre revascularizar versus ligar a AMI no reparo de AAA. As confusões frequentes são:
- –Indicação de reimplante de Carrel: confunde-se AMI ocluída com AMI pérvia que apresenta refluxo pobre (pressão de coto < 40 mmHg) ou ausência de pulso marginal. A AMI ocluída dispensa reimplante; a AMI pérvia com refluxo ruim exige.
- –Isquemia colônica pós-operatória: a confusão reside em achar que toda oclusão de AMI causará necrose de sigmoide. O que realmente precipita a isquemia é a ligadura de AMI pérvia na vigência de ligadura simultânea das ilíacas internas ou lesão do arco marginal.
Para memorizar
- –AMI cronicamente ocluída no AAA aberto = ligadura simples (colaterais já suprem o cólon)
- –AMI pérvia com refluxo vigoroso (pressão ≥ 40 mmHg) = ligadura segura
- –AMI pérvia com refluxo pobre ou ilíacas internas ocluídas = reimplante (botão de Carrel)
- –Suprimento colateral cólico: arcada de Drummond, arco de Riolan (AMS) e artérias retais (ilíacas internas)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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