O que decide a resposta

O conceito que define o ritmo sinusal no eletrocardiograma é a ativação atrial iniciada no nó sinusal, o que gera onda P positiva nas derivações inferiores e em DI, e obrigatoriamente negativa em aVR.

Raciocínio clínico

Para caracterizar o ritmo como sinusal, avalia-se exclusivamente a origem da despolarização atrial, e não a condução ventricular ou o eixo elétrico dos ventrículos.

A ativação ventricular pode estar completamente alterada sem que o ritmo deixe de ser sinusal. Um paciente com bloqueio de ramo esquerdo ou direito tem QRS largo (≥ 120 ms), e um paciente com bloqueio divisionário anterossuperior tem desvio de eixo para além de -30°, ambos mantendo o ritmo perfeitamente sinusal. Por isso, duração do QRS e eixo de QRS não entram nos critérios de ritmo sinusal.

Nas derivações periféricas, a onda P nunca é positiva em todas elas: como aVR enxerga o coração a partir do ombro direito (+210° ou -150°), qualquer vetor que desce e vai para a esquerda necessariamente se afasta de aVR, tornando a onda P invertida nessa derivação.

Por que acontece

O nó sinusal situa-se na junção da veia cava superior com o teto do átrio direito.

A onda de despolarização atrial propaga-se de cima para baixo, da direita para a esquerda e de trás para a frente. Esse vetor médio aponta diretamente para o quadrante inferior esquerdo (em torno de +60°), aproximando-se de DI, DII e aVF (gerando deflexão positiva) e afastando-se frontalmente de aVR, o que obriga a onda P a ser negativa em aVR.

Conduta

A identificação do ritmo sinusal segue a III Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Análise e Emissão de Laudos Eletrocardiográficos (2022). O laudo exige: onda P positiva em DII, DIII e aVF (ou pelo menos em DII e DI), obrigatoriamente negativa em aVR, com frequência atrial entre 50 e 100 bpm em repouso e cada onda P seguida por complexo QRS com intervalo PR fixo e normal (120 a 200 ms).

Não se deve descartar ritmo sinusal diante de um QRS alargado ou com desvio de eixo: distúrbios de condução intraventricular coexistem habitualmente com ativação sinusal preservada.

Como isso cai nas provas

• –Ritmo atrial ectópico: na origem atrial baixa ou juncional retrógrada, a despolarização sobe (sentido caudo-cranial), tornando a onda P negativa em DII, DIII e aVF, e positiva em aVR — o exato oposto do ritmo sinusal.
• –Ritmo sinusal com bloqueio de condução intraventricular: a alternativa tenta atrelar ritmo sinusal a complexo QRS estreito (< 120 ms). A presença de bloqueio de ramo (QRS ≥ 120 ms) altera apenas a condução ventricular, mantendo a ativação atrial sinusal intacta.