O que decide a resposta

"Uso de fenitoína há 21 dias", febre, "edema de face", exantema, "linfonodomegalia cervical e axilar" somados a leucocitose com linfócitos atípicos, eosinofilia e aumento das transaminases. Esse conjunto fecha o diagnóstico de síndrome DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms), cuja conduta mandatória imediata é a suspensão do fármaco causal associada à corticoterapia sistêmica.

Raciocínio clínico

O intervalo de 2 a 8 semanas entre a introdução do anticonvulsivante aromático e o surgimento dos sintomas é a janela típica do DRESS. O acometimento visceral documentado pelas transaminases elevadas e a expansão clonal demonstrada por eosinofilia e linfocitose atípica consolidam os critérios do escore RegiSCAR.

No diagnóstico diferencial das farmacodermias graves:

• –Síndrome de Stevens-Johnson / Necrólise Epidérmica Tóxica (SSJ/NET): o enunciado afasta ao pontuar expressamente a "ausência de hiperemia conjuntival ou lesões em mucosas", além de não descrever descolamento epidérmico (sinal de Nikolsky negativo).
• –Pustulose Exantemática Generalizada Aguda (PEGA): tem latência muito mais curta (1 a 2 dias), neutrofilia marcante e pústulas estéreis não foliculares.
• –Mononucleose infecciosa: também cursa com febre, faringite, adenomegalia e linfócitos atípicos, mas não explica a eosinofilia nem o antecedente temporalmente perfeito do anticonvulsivante.

Identificado o DRESS com acometimento hepático, a resposta exige retirar a droga indutora e suprimir a resposta imunoalérgica com corticoide.

Por que acontece

Ocorre uma reação de hipersensibilidade tardia (tipo IVb/IVc) mediada por linfócitos T antígeno-específicos, frequentemente associada à reativação de vírus da família herpes (HHV-6, HHV-7, EBV).

A proliferação celular maciça e a liberação de citocinas inflamatórias, sobretudo IL-5, promovem eosinofilia tecidual e infiltração de múltiplos órgãos, determinando edema dérmico exuberante na face e agressão hepatocitária.

Conduta

Interrupção imediata da fenitoína e início de corticoterapia sistêmica com prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia por via oral (ou metilprednisolona venosa se houver gravidade extrema ou intolerância oral), conforme as diretrizes dermatológicas internacionais e consensos de farmacodermias graves. O desmame do corticoide deve ser lento e gradual, durando de 2 a 3 meses, pelo risco elevado de recrudescimento da doença.

Nunca substituir a fenitoína por outro anticonvulsivante aromático (como fenobarbital ou carbamazepina), devido à alta reatividade cruzada (superior a 70%). Se o controle de crises for necessário, a troca deve ser feita por fármacos não aromáticos, como levetiracetam ou ácido valproico. Antibióticos empíricos como amoxicilina-clavulanato não tratam o quadro e podem agravar a lesão hepática.

Como isso cai nas provas

Síndrome de Stevens-Johnson (SSJ): cursa com necrose e descolamento epidérmico associados ao acometimento obrigatório de mucosas (oral, conjuntival, genital), enquanto o DRESS poupa mucosas (ou causa alterações mínimas) e se caracteriza por edema facial marcante com eosinofilia e linfócitos atípicos.

Pustulose Exantemática Generalizada Aguda (PEGA): diferencia-se pelo tempo de incubação curtíssimo (geralmente menor que 48 horas após betalactâmicos), neutrofilia proeminente sem atipia linfocitária e presença de centenas de micropústulas estéreis sobre base eritematosa.