O que decide a resposta

"Paresia grau II nos 4 membros com hiperreflexia; abdome com bexiga aumentada e palpável" em paciente com "artrite reumatoíde de longa data, em tratamento irregular". Uma tetraparesia espástica súbita associada a retenção urinária aguda localiza a lesão na medula cervical alta, o que, no contexto de artrite reumatoide avançada, define o diagnóstico de luxação da articulação atlantoaxial.

Raciocínio clínico

A combinação de fraqueza nos quatro membros (tetraparesia), hiperreflexia generalizada e retenção urinária aguda por bexiga neurogênica aponta com precisão para uma síndrome do neurônio motor superior com nível medular cervical alto, acima de C5.

O acometimento isolado da medula espinal sem disfunção de pares cranianos — as pupilas estão isocóricas e reativas — afasta uma lesão encefálica ou de tronco. No paciente com artrite reumatoide mal controlada, a instabilidade da coluna cervical é uma complicação bem descrita e potencialmente fatal.

No diagnóstico diferencial:

• –Acidente vascular encefálico de ponte: costuma cursar com acometimento de pares cranianos baixos, oftalmoplegia internuclear, paralisia facial periférica ou alterações pupilares marcantes (como pupilas puntiformes).
• –Leucoencefalopatia multifocal progressiva: decorre da reativação do vírus JC em imunossuprimidos graves, com instalação subaguda a crônica e manifestações hemisféricas multifocais (alteração cognitiva, afasia, hemiparesia assimétrica), e não mielopatia cervical hiperaguda.
• –Vasculite de sistema nervoso central: complicação incomum da artrite reumatoide que cursa com cefaleia, encefalopatia e déficits focais cerebrais multifocais, poupando a anatomia craniocervical isolada.

Por que acontece

O pannus sinovial inflamatório invade e erode o ligamento transverso do atlas (C1) e a cartilagem articular odontoide-atlas. Com a perda do ligamento contensor, o dente do áxis (C2) sofre translação posterior em direção ao canal vertebral durante a movimentação cervical, resultando em compressão mecânica extrínseca direta sobre a medula cervical alta.

Conduta

A medida inicial imediata é a imobilização cervical rígida com colar cervical, proibindo qualquer flexão ou extensão do pescoço, associada a sondagem vesical para alívio do bexigoma.

A confirmação diagnóstica requer ressonância magnética de coluna cervical para avaliar o grau de compressão medular e sofrimento isquêmico, associada à tomografia computadorizada para avaliação das estruturas ósseas. O tratamento definitivo consiste na descompressão cirúrgica de urgência e artrodese C1-C2 (ou occipitocervical).

Nos pacientes com artrite reumatoide submetidos a qualquer procedimento anestésico, a intubação orotraqueal com laringoscopia direta tradicional é contraindicada antes do rastreio radiológico cervical, devido ao risco iminente de tetraplegia ou parada cardiorrespiratória por compressão bulbar.

Como isso cai nas provas

A luxação atlantoaxial costuma ser testada pelo contraste anatômico e clínico com outras síndromes do mesmo eixo temático:

• –Espondiloartrites (como espondilite anquilosante): acometem preferencialmente o esqueleto axial baixo (coluna lombar e sacroilíacas), enquanto a artrite reumatoide poupa a coluna toracolombar e afeta exclusivamente a coluna cervical (C1-C2).
• –AVE isquêmico de ponte: causa tetraparesia súbita, mas se diferencia pelo envolvimento de pares cranianos e alteração pupilar clássica (pontinas, puntiformes e fotorreativas).
• –Mielopatia espondilótica cervical da osteoartrite: quadro insidioso e degenerativo que afeta segmentos cervicais baixos (C5 a C7), ao contrário da instabilidade C1-C2 rápida e destrutiva da artrite reumatoide.