O que decide a resposta

"Volume corpuscular médio (VCM) = 115fL; leucócitos = 2.500/mm3; plaquetas = 65.000/mm3; reticulócitos normais; bilirrubina = 1,5mg/dL com predomínio de indireta; e LDH elevada." A associação de macrocitose e pancitopenia com marcadores de hemólise intramedular e contagem reticulocitária inapropriadamente baixa define anemia megaloblástica, cujo achado marcante no esfregaço periférico são os macroovalócitos.

Raciocínio clínico

Uma mulher idosa com anemia sintomática, VCM de 115 fL e queda das três linhagens celulares (pancitopenia) com reticulócitos não aumentados indica defeito na produção medular com eritropoiese ineficaz, confirmada pela elevação de desidrogenase lática (LDH) e bilirrubina indireta.

No diagnóstico diferencial:

A síndrome mielodisplásica (SMD) também gera macrocitose e citopenias nessa faixa etária, mas costuma cursar com hipossegmentação granulocítica (anomalia de Pelger-Huët) e ovalócitos não tão proeminentes quanto na carência vitamínica.

Anemias hemolíticas periféricas (autoimune ou microangiopática) cursam com elevação de LDH e bilirrubina indireta, porém com reticulocitose expressiva, e não reticulócitos normais ou baixos.

Mielofibrose e doenças infiltrativas da medula provocam citopenias, mas geram leucoeritroblastose com hemácias em lágrima (dacriócitos), habitualmente com esplenomegalia acentuada. Anemia falciforme cursa com drepanócitos e hemólise regenerativa.

Por que acontece

A deficiência de vitamina B12 ou de folato compromete a síntese de timidina e a duplicação do DNA celular, mantendo a síntese de RNA e proteínas citoplasmáticas inalterada (assincronia núcleo-citoplasmática).

Com isso, os precursores hematopoiéticos tornam-se grandes e defeituosos, sofrendo apoptose maciça ainda no interior da medula óssea — fenômeno conhecido como eritropoiese ineficaz, que libera LDH e bilirrubina indireta no sangue e lança na periferia hemácias volumosas de formato ovalado (macroovalócitos).

Conduta

Confirmar a etiologia com a dosagem sérica de vitamina B12 e folato. Em valores limítrofes de cobalamina (200-300 pg/mL), solicitar dosagem de ácido metilmalônico e homocisteína.

Na deficiência de vitamina B12 comprovada, o tratamento padrão consiste em cianocobalamina ou hidroxocobalamina 1.000 µg intramuscular em doses diárias ou em dias alternados por 1 a 2 semanas, seguidas de aplicações semanais por 4 semanas e, por fim, mensais para manutenção nos casos irreversíveis (como na anemia perniciosa).

Não administrar ácido fólico isoladamente sem antes excluir ou corrigir a carência de cobalamina, pois o folato pode melhorar o hemograma mas acelerar lesões neurológicas irreversíveis por degeneração combinada subaguda da medula espinhal.

Como isso cai nas provas

Anemia megaloblástica divide o diagnóstico de macrocitose com outras entidades hematológicas:

• –Síndrome mielodisplásica: também cursa com citopenias e macrocitose em idosos, mas apresenta mielograma com displasias morfológicas distintas e não normaliza com reposição de B12 ou folato.
• –Anemia hemolítica autoimune: compartilha o aumento de LDH e bilirrubina indireta, mas separa-se pela presença de reticulocitose marcante, esferócitos no sangue periférico e teste de Coombs direto positivo.
• –Mielofibrose primária: pode causar pancitopenia, mas caracteriza-se por leucoeritroblastose com dacriócitos (hemácias em lágrima) e esplenomegalia volumosa.