O que decide a resposta

"Atrito pericárdico à ausculta cardíaca" em paciente com doença renal crônica estágio 5 e ureia de 180 mg/dL. O achado define pericardite urêmica, uma complicação inflamatória grave que constitui indicação absoluta de hemodiálise de urgência, independentemente de os outros parâmetros metabólicos estarem compensados.

Raciocínio clínico

A paciente tem doença renal crônica em fase terminal e os exames mostram potássio normal (4,5 mEq/L), acidose discreta (bicarbonato 20 mEq/L) e ausência de congestão pulmonar. Esses dados mostram estabilidade hidroeletrolítica, mas o exame físico revela o dado definidor: atrito pericárdico.

A pericardite urêmica é uma manifestação clínica de uremia grave com risco iminente de evolução para derrame pericárdico volumoso, tamponamento cardíaco e morte.

Tratamento conservador não pode ser mantido diante de complicação urêmica orgânica ativa. Diurético de alça isolado atuaria no edema leve de membros inferiores, mas não reduz toxinas urêmicas nem resolve a inflamação pericárdica. Corticosteroides ou anti-inflamatórios tratam causas autoimunes ou virais de pericardite, porém falham na uremica porque o agente causador é o acúmulo de escórias nitrogenadas.

Por que acontece

O acúmulo de toxinas urêmicas no sangue promove inflamação do folheto parietal e visceral do pericárdio, recobrindo-os com exsudato fibrinoso espesso. O atrito mecânico dessas superfícies rugosas durante a sístole e a diástole cardíaca produz o ruído audível ao estetoscópio.

Conduta

Início imediato de terapia renal substitutiva com hemodiálise, conforme as diretrizes do KDIGO 2024. As sessões devem ser intensificadas, habitualmente diárias ou em dias alternados, até o desaparecimento do atrito e melhora dos sintomas.

Prescrever hemodiálise sem heparina ou com heparinização regional/mínima é fundamental para não converter a pericardite serofibrinosa em tamponamento cardíaco hemorrágico. Não prescrever anti-inflamatórios não esteroides ou corticosteroides como terapia inicial, pois eles não depuram as toxinas e elevam o risco hemorrágico e de disfunção plaquetária na uremia.

Como isso cai nas provas

Pericardite viral ou idiopática vs. Pericardite urêmica: a primeira tem indicação de anti-inflamatórios e colchicina; a urêmica não responde a esses fármacos e exige diálise de urgência.

Indicações laboratoriais vs. Indicações clínicas de diálise de urgência: as bancas costumam colocar exames com potássio e gasometria normais para avaliar se o candidato reconhece complicações clínicas definidoras (pericardite ou encefalopatia urêmica) sem a presença de hipercalemia grave ou hipervolemia refratária.