O que decide a resposta

"Duração de 45 minutos, associada à lacrimejamento, rinorreia e ptose." A combinação de dor lancinante de curta duração (critério de 15 a 180 minutos) com sintomas autonômicos parassimpáticos ipsilaterais define cefaleia em salvas (cluster headache), cujo abortamento imediato de escolha inclui oxigênio a 100% em alto fluxo.

Raciocínio clínico

A apresentação reúne sexo masculino, faixa etária típica e o cortejo autonômico craniano ipsilateral: ptose (paresia simpática), rinorreia e lacrimejamento (hiperatividade parassimpática craniana). O tempo de 45 minutos é a chave: enquadra-se com precisão no intervalo de 15 a 180 minutos das cefaleias em salvas.

No diagnóstico diferencial:

• –Enxaqueca: dura mais tempo (4 a 72 horas), costuma vir com náuseas, foto e fonofobia, e o paciente busca imobilidade no escuro, enquanto nas salvas o indivíduo fica agitado e inquieto.
• –Hemicrania paroxística: tem crises mais curtas (2 a 30 minutos) e mais frequentes (> 5 ataques por dia), caracterizando-se pela resposta absoluta à indometacina.
• –Cefaleia secundária / hemorragia subaracnóidea: embora a dor seja súbita e intensa, a presença de disautonomia craniana focada com resolução em dezenas de minutos aponta primariamente para cefaleia trigêmino-autonômica.

Por que acontece

A cefaleia em salvas decorre de desregulação no hipotálamo posterior com ativação reflexa do tronco encefálico e do sistema trigêmino-vascular. A via eferente parassimpática (via gânglio esfenopalatino) produz vasodilatação, lacrimejamento e rinorreia, enquanto a compressão simpática pericarotídea causa ptose e miose. O oxigênio inalatório em alto fluxo suprime a atividade neuronal nociceptiva trigeminal e induz vasoconstrição cerebral rápida.

Conduta

Oxigênio medicinal a 100%, sob máscara facial com reservatório e sem reinalação, com fluxo de 12 a 15 L/min por 15 a 20 minutos, ou sumatriptana 6 mg por via subcutânea, segundo o consenso da Sociedade Brasileira de Cefaleia e da International Headache Society (ICHD-3).

Analgésicos comuns por via oral e opioides não devem ser prescritos: têm início de ação lento demais para uma crise que atinge o pico em minutos e se resolve antes da absorção gástrica. Para a prevenção das crises futuras, a primeira escolha é o verapamil (com prednisona oral como ponte terapêutica inicial), e não anticonvulsivantes venosos na emergência.

Como isso cai nas provas

• –Enxaqueca: separa-se pelo tempo de crise (4 a 72 horas na enxaqueca versus 15 a 180 minutos na cefaleia em salvas) e pela ausência de agitação psicomotora e de disautonomia craniana exuberante.
• –Hemicrania paroxística: separa-se pela duração ultracurta (2 a 30 minutos) e pela resposta completa e mandatória à indometacina oral.
• –Terapia abortiva versus profilática: a confusão frequente é prescrever drogas de prevenção (como verapamil ou topiramato) durante o ataque agudo, quando o tratamento imediato se restringe ao oxigênio em alto fluxo e triptanos parenterais.