O que decide a resposta

A associação direta entre a doença neuropsiquiátrica e a carência nutricional: a "síndrome de Wernicke-Korsakoff decorre da deficiência de" tiamina (vitamina B1).

Raciocínio clínico

O quadro reúne a fase aguda (encefalopatia de Wernicke), marcada por acometimento oculomotor, ataxia e confusão mental, e a fase crônica (psicose de Korsakoff), caracterizada por amnésia anterógrada desproporcional e confabulações. Ambas decorrem da depleção de tiamina, comum no etilismo crônico, na hiperêmese gravídica, na cirurgia bariátrica e na desnutrição grave.

No diferencial de carências vitamínicas:

• –A deficiência de riboflavina (vitamina B2) manifesta-se por estomatite angular, queilite e glossite, sem síndrome neuropsiquiátrica aguda.
• –A carência de piridoxina (vitamina B6) cursa com neuropatia periférica sensitivo-motora e convulsões (frequentemente associada ao uso de isoniazida), sem a oftalmoparesia focal do Wernicke.
• –O déficit de cobalamina (vitamina B12) gera degeneração combinada subaguda da medula (perda de propriocepção e sensibilidade vibratória) e anemia megaloblástica, com curso insidioso e preservação da motilidade ocular extrínseca.

Por que acontece

A tiamina pirofosfato é cofator obrigatório de enzimas do metabolismo glicídico cerebral, como a transaldolase e a piruvato desidrogenase. A sua ausência reduz drasticamente a produção de ATP e eleva o estresse oxidativo neuronal, provocando necrose e hemorragias petequiais em estruturas de alto consumo metabólico, sobretudo nos corpos mamilares, tálamo medial e substância cinzenta periaquedutal.

Conduta

Administração imediata de tiamina intravenosa em altas doses (500 mg IV diluídos a cada 8 horas nos primeiros 2 a 3 dias, seguidos de 250 mg IV ao dia por mais 3 a 5 dias, passando para suplementação oral), conforme a diretriz da European Federation of Neurological Societies (EFNS).

Não infundir soro glicosado isolado antes da reposição da vitamina: a sobrecarga de glicose consome os estoques residuais de tiamina no ciclo de Krebs e precipita ou agrava a encefalopatia de forma irreversível.

Como isso cai nas provas

• –Cobalamina (vitamina B12): também gera sintomas neuropsiquiátricos no etilista ou desnutrido, mas se diferencia pelo acometimento de cordões posteriores e laterais da medula (ataxia sensitiva com Romberg positivo, parestesias) associado a anemia macrocítica com neutrófilos hipersegmentados, enquanto Wernicke cursa com acometimento cerebelar e oftalmoplegia/nistagmo agudos.
• –Pelagra (vitamina B3 / niacina): manifesta-se pela tríade clássica dos "3 Ds" (dermatite fotossensível em áreas expostas, diarreia e demência progressiva), sem ataxia de marcha abrupta nem oftalmoparesia.
• –Piridoxina (vitamina B6): a prova costuma vincular ao tratamento da tuberculose com isoniazida, cursando com neuropatia periférica em bota e luva e crises convulsivas refratárias, sem confabulação ou paralisia de sexto par.