O que decide a resposta

"Sódio urinário: 10 mEq/L; FEUrea < 35%" associado a "hipotensão (PA 80/50 mmHg)" e "sem dilatações ou alterações estruturais". O sódio urinário < 20 mEq/L e a fração de excreção de ureia < 35% fecham o diagnóstico de injúria renal aguda pré-renal, enquanto a ultrassonografia afasta causa pós-renal obstrutiva.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta injúria renal aguda (elevação de creatinina de 0,9 para 2,2 mg/dL e oligúria) no contexto de pneumonia grave com instabilidade hemodinâmica.

Para definir a conduta, precisamos classificar a etiologia da IRA:

• –Causa pós-renal: excluída pelo ultrassom normal, sem dilatação de vias urinárias ou hidronefrose.
• –Causa renal intrínseca (como Necrose Tubular Aguda): cursa com perda da capacidade de reabsorção tubular, gerando sódio urinário elevado (> 40 mEq/L) e FEUrea > 50%.
• –Causa pré-renal: decorre da hipoperfusão renal (sepse e hipotensão). Os túbulos renais continuam íntegros e respondem com retenção máxima de sódio e água, resultando em NaU baixo (10 mEq/L) e FEUrea baixa (< 35%).

Sendo um quadro funcional pré-renal por má perfusão sistêmica, a restauração do volume intravascular e da pressão de perfusão renal é o tratamento etiológico imediato.

Por que acontece

A hipotensão sistêmica reduz a taxa de filtração glomerular e ativa de forma vigorosa o sistema renina-angiotensina-aldosterona.

Com as células tubulares morfologicamente íntegras, o néfron reabsorve avidamente o sódio filtrado e, por arraste passivo no túbulo proximal, reabsorve ureia — o que mantém o sódio urinário e a fração de excreção de ureia em níveis muito baixos.

Conduta

Conforme as diretrizes da Surviving Sepsis Campaign 2021 e do KDIGO 2012, a conduta imediata para IRA pré-renal hemodinâmica é a ressuscitação volêmica com cristaloides (soluções balanceadas ou Ringer Lactato / SF 0,9%), guiada por metas de perfusão e PAM ≥ 65 mmHg.

O que NÃO fazer:

• –Não indicar hemodiálise de urgência sem antes tentar restaurar a volemia, já que não há sinais de emergência dialítica (hipercalemia refratária, acidose metabólica intratável, edema agudo de pulmão hipervolêmico ou uremia sintomática).
• –Não suspender a antibioticoterapia, que é a terapia essencial para o controle da causa de base (sepse pulmonar).

Como isso cai nas provas

Este tema é frequentemente cobrado na forma de diagnóstico diferencial entre os padrões de injúria renal aguda. Confusões clássicas:

• –IRA pré-renal vs. Necrose Tubular Aguda (NTA): o discriminador são os índices urinários. Pré-renal tem NaU < 20 mEq/L e FEUrea < 35% (ou FENa < 1%); NTA apresenta NaU > 40 mEq/L e FEUrea > 50% (ou FENa > 2%).
• –IRA pré-renal vs. IRA pós-renal: o discriminador é o exame de imagem; a causa pós-renal exige hidronefrose/dilatação de vias excretoras na ultrassonografia.
• –Tratamento clínico vs. Terapia Renal Substitutiva (TRS): o discriminador para TRS de urgência são os critérios absolutos refratários de acidose, eletrólitos (K⁺), hipervolemia ou uremia grave.