O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta: segundo as diretrizes do Ministério da Saúde, o diagnóstico da hanseníase é eminentemente clínico e epidemiológico, realizado por meio da anamnese e do exame dermatoneurorrológico minucioso. Exames complementares como a baciloscopia auxiliam na classificação operacional, mas um resultado negativo nunca afasta a doença.

Raciocínio clínico

O diagnóstico baseia-se na presença de pelo menos um dos cardeais da hanseníase: lesão de pele com alteração de sensibilidade (térmica, dolorosa ou tátil), espessamento ou dor em nervo periférico com perda sensitiva ou motora, ou baciloscopia positiva de raspado intradérmico.

O que mais entra no diagnóstico diferencial das lesões cutâneas hipocrômicas ou anestésicas? Pitiríase versicolor tem descamação furfurácea ao estiramento (sinal de Zireli) e sensibilidade rigorosamente preservada. Vitiligo apresenta acromia total (lesão em "giz de cera") com sensibilidade normal. Leishmaniose tegumentar ou paracoccidioidomicose causam lesões ulceradas ou granulomatosas, mas sem anestesia térmica primária associada a trajetos neurais.

No caso dos sintomas puramente neurais (hanseníase neural pura), neuropatias periféricas metabólicas (como na diabetes) ou compressivas (síndrome do túnel do carpo) são os principais diferenciais, diferenciando-se pela assimetria marcante e pelo acometimento preferencial de nervos específicos (como o ulnar e o fibular comum) na hanseníase.

Por que acontece

O Mycobacterium leprae tem tropismo exclusivo por macrófagos e pelas células de Schwann dos nervos periféricos. A agressão neural decorre tanto da invasão bacilar quanto da resposta imune do hospedeiro, provocando perda sequencial de sensibilidade periférica: primeiro a térmica, seguida da dolorosa e, por último, a tátil.

Conduta

O tratamento é padronizado pelo Ministério da Saúde (Diretriz Brasileira de Hanseníase) com a Poliquimioterapia Única (PQT-U), composta por três drogas: Rifampicina, Dapsona e Clofazimina.

A duração varia conforme a classificação operacional: Paucibacilar (PB) recebe 6 cartelas supervisionadas em até 9 meses; Multibacilar (MB) recebe 12 cartelas supervisionadas em até 18 meses.

O que NÃO fazer: nunca adiar o início do tratamento aguardando biópsia ou baciloscopia se o exame clínico dermatoneurorrológico já preencheu os critérios. Jamais tratar neurite aguda como infecção comum sem avaliar o uso de corticoterapia sistêmica (Prednisona 1 a 2 mg/kg/dia) para evitar incapacidade física permanente.

Como isso cai nas provas

A hanseníase costuma ser cobrada por dois ângulos principais: o diagnóstico clínico em atenção básica e a diferenciação entre as formas clínicas e seus polos imunológicos.

• –Hanseníase Tuberculoide vs. Hanseníase Virchowiana: o discriminador é a resposta imune celular (teste de Mitsuda positivo e poucos/ausentes bacilos na tuberculoide; Mitsuda negativo, anergia celular e alta carga bacilar com frouxidão macrofágica na virchowiana).
• –Reação Tipo 1 (reversa) vs. Reação Tipo 2 (Eritema Nodoso Hansênico): a tipo 1 ocorre por aumento da imunidade celular (lesões prévias ficam eritematosas, edemaciadas e há dor neural súbita); a tipo 2 é mediada por imunocomplexos (surgimento de novos nódulos subcutâneos eritematosos e dolorosos, associados a febre e acometimento sistêmico).