O que decide a resposta

A questão é conceitual e direta sobre o acompanhamento do tratamento da tuberculose: "baciloscopia positiva no 2º mês de RHZE: suspeitar resistência ao bacilo". O esperado ao final da fase intensiva (2º mês) é a negativação da baciloscopia de controle; a persistência de positividade acende o alerta para má adesão ou resistência aos fármacos.

Raciocínio clínico

O monitoramento do tratamento da tuberculose pulmonar na atenção básica exige baciloscopia de escarro mensal. Espera-se queda acentuada da carga bacilar logo nas primeiras semanas e negativação do exame ao final do segundo mês de tratamento.

Se a baciloscopia permanecer positiva ao final do segundo mês (ou voltar a positivar nos meses subsequentes), temos um sinal de alerta para falha no tratamento. As principais causas são a má adesão (motivo mais frequente) e a resistência bacteriana aos tuberculostáticos. Diante desse achado, a conduta mandatória é investigar a tomada correta da medicação e solicitar cultura com teste de sensibilidade (TS).

Analisando os erros conceituais das outras alternativas:

• –Baciloscopia negativa jamais descarta tuberculose, pois sua sensibilidade gira em torno de 50% a 70% (formas paucibacilares necessitam de cultura, TRM-TB ou biópsia).
• –O esquema com quatro drogas (RHZE) compõe a fase intensiva (primeiros 2 meses); a fase de manutenção usa apenas duas drogas (RH por 4 meses).
• –O TRM-TB (GeneXpert) detecta mutações no gene rpoB, que conferem resistência à rifampicina, e não à isoniazida.
• –A fase intensiva reduz rapidamente a carga bacilar, mas não esteriliza todas as lesões; a fase de manutenção existe justamente para eliminar bacilos persistentes e evitar recidiva.

Por que acontece

A rifampicina e a isoniazida têm potente ação bactericida precoce, destruindo rapidamente os bacilos metabolicamente ativos nas cavidades. Se após 60 dias de tratamento supervisionado a baciloscopia ainda demonstrar bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), há grande probabilidade de que a população bacteriana seja resistente aos fármacos utilizados.

Conduta

Segundo o Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil (Ministério da Saúde):

• –Esquema padrão para casos novos em adultos: 2 RHZE (2 meses de Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) + 4 RH (4 meses de Rifampicina e Isoniazida).
• –Controle: baciloscopia mensal de escarro.
• –Paciente com escarro positivo no 2º mês: reforçar o Tratamento Diretamente Observado (TDO) e solicitar cultura para micobactéria com teste de sensibilidade (TS) ou novo TRM-TB para rastreio de resistência.

Não interromper o esquema empírico enquanto aguarda o resultado da cultura e do teste de sensibilidade, a menos que haja deterioração clínica evidente ou confirmação laboratorial de multirresistência (TB-MDR).

Como isso cai nas provas

• –TRM-TB vs Resistência: A prova tenta confundir qual droga tem resistência detectada pelo teste rápido molecular. O discriminador é: TRM-TB rastreia resistência exclusiva à rifampicina (marcador sub-rogado de multirresistência).
• –Fase Intensiva vs Fase de Manutenção: Confusão entre o tempo e as drogas de cada fase. O discriminador é o mnemônico 2RHZE / 4RH (total de 6 meses no esquema básico).
• –Infecção Latente (ILTB) vs TB Pulmonar Ativa: O discriminador é a presença de sintomas e alteração no raio-X de tórax. Na ILTB o paciente é assintomático com exame de imagem normal e PPD/IGRA positivo.