O que decide a resposta

"Parto vaginal espontâneo há 50 minutos, apresenta sangramento vaginal intenso (...) útero encontra-se flácido e aumentado de volume." O achado de útero hipotônico/flácido no pós-parto imediato define atonia uterina, que é a causa mais comum de hemorragia pós-parto (responsável por cerca de 70% a 80% dos casos) e exige manobras de contração mecânica somadas a uterotônicos imediatos.

Raciocínio clínico

Nossa paciente apresenta choque hemorrágico pós-parto (hipotensão, taquicardia, pele fria e sangramento volumoso). Diante de hemorragia pós-parto (HPP), a investigação e o manejo mental baseiam-se na regra mnemônica dos 4 Ts:

• –Tônus (atonia uterina): causa de 70-80% dos sangramentos; manifesta-se por útero amolecido, hipotônico e acima da cicatriz umbilical.
• –Trauma (lacerações de trajeto ou rotura/inversão): o útero estaria contraído (globo de segurança de Pinard presente), mas com sangramento ativo persistente.
• –Tecido (restos placentários/acretismo): suspeitado se não houver dequitação completa ou após falha do manejo de atonia.
• –Trombina (coagulopatias): sangramento difuso sem formação de coágulos, menos frequente.

Como o exame físico evidencia útero nitidamente flácido e aumentado, o diagnóstico etiológico primário é atonia uterina, direcionando a conduta imediata para medidas que recuperem a contratilidade miometrial.

Por que acontece

No puerpério imediato, a hemostasia do sítio de inserção placentária depende da contração vigorosa das fibras miometriais em arranjo entrecruzado (as ligaduras vivas de Pinard), que colabam mecanicamente os vasos espiralados. Quando o miométrio não se contrai (atonia), os vasos uterinos permanecem abertos e sangram em fluxo arterial contínuo.

Conduta

Segundo as diretrizes da Febrasgo e Ministério da Saúde:

O tratamento inicial da atonia uterina combina suporte hemodinâmico imediato (acesso venoso calibroso, cristaloide, ácido tranexâmico 1 g IV na primeira hora) com medidas uterotônicas em escalonamento rápido:

• –Massagem uterina externa contínua e massagem bimanual (manobra de Hamilton).
• –Ocitocina IV (primeira linha medicamentosa: 5 UI em bolus lento ou 20-40 UI em infusão contínua).
• –Se refratário: associar metilergometrina 0,2 mg IM (contraindicada se hipertensão) e/ou misoprostol 800 µg via retal.
• –Persistindo o sangramento: tamponamento intrauterino com balão de Bakri, suturas hemostáticas compressivas (B-Lynch), embolização/ligadura de artérias uterinas e, em última instância, histerectomia de controle de danos.

O que NÃO fazer: instituir reposição volêmica pura sem atuar na contratilidade uterina, ou indicar histerectomia como primeiro passo em paciente com potencial de resposta ao tratamento farmacológico e mecânico conservador.

Como isso cai nas provas

Hemorragia pós-parto cai frequentemente pela diferenciação etiológica dos "4 Ts" e pela sequência de conduta na atonia:

• –Atonia uterina vs. Laceração de canal de parto: na atonia, o útero está flácido/amolecido; na laceração (trauma), o útero está firmemente contraído e o sangue flui vermelho rutilante contínuo pela fenda vaginal ou colo.
• –Atonia uterina vs. Restos ovulares: nos restos, pode haver contratilidade parcial com sangramento contínuo e exteriorização de fragmentos ou placenta incompleta ao exame da placenta.
• –Atonia uterina vs. Inversão uterina: na inversão, não se palpa o fundo uterino no abdome e visualiza-se uma massa avermelhada/violácea ocupando a vagina ou exteriorizada no intróito.