À admissão hospitalar do paciente de 42 anos, homem trans, para correção cirúrgica de fratura de tíbia, após acidente automobilístico, é identificada glicemia capilar de 184 mg/dl. O paciente nega antecedente pessoal de hiperglicemia fora do hospital, assim como diabetes mellitus. Tem diagnóstico de asma controlada com uso diário de budesonida e formoterol inalatórios. Paciente nega outras doenças, está assintomático e demais sinais vitais encontram-se normais. Com base no Manejo da hiperglicemia hospitalar em pacientes não críticos da Diretriz Brasileira de Diabetes (2025), a conduta mais adequada seria, além do monitoramento da glicemia capilar (MGC), propor
Glicemias hospitalares ≥ 180 mg/dL requerem intervenção terapêutica ativa, pois a hiperglicemia não controlada no perioperatório eleva o risco de infecção de sítio cirúrgico e atrasa a cicatrização.
O uso de insulina em escala de correção isolada (sliding scale) é contraindicado por diretrizes nacionais e internacionais, pois não trata a hiperglicemia basal e aumenta a variabilidade glicêmica.
Para o paciente internado não crítico com hiperglicemia de estresse ou virgem de insulina e em preparo cirúrgico, o esquema padrão-ouro é o Basal-Plus (insulina basal em dose baixa associada à correção rápida/ultrarrápida).
Adicionar doses empíricas avulsas de NPH pela manhã sem um cálculo estruturado de dose diária e sem esquema definido de correção é incorreto e predispõe a hipoglicemias perioperatórias.
O esquema basal-bolus clássico inclui doses fixas prandiais antes das refeições, sendo indicado para pacientes que já usavam insulina previamente ou que mantêm alimentação oral consistente, o que não se aplica ao paciente em preparo cirúrgico agudo.
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Comentário
Clínica Médica › Diabetes › Tratamento do Diabetes
O que decide a resposta
"É identificada glicemia capilar de 184 mg/dl" em paciente que "nega antecedente pessoal de hiperglicemia (...) para correção cirúrgica de fratura".
No ambiente hospitalar não crítico, a glicemia acima do limiar de intervenção de 180 mg/dL (com alvo entre 140 e 180 mg/dL) em paciente cirúrgico/sem diagnóstico prévio de diabetes exige intervenção ativa, sendo a estratégia de escolha o esquema Basal-Plus (insulina basal associada à escala de correção).
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta uma hiperglicemia de estresse / perioperatória em paciente virgem de tratamento.
A conduta não pode ser a simples observação, pois a hiperglicemia perioperatória aumenta o risco de infecção de sítio cirúrgico e deiscência de sutura.
O uso de escala móvel/correção de forma isolada (sliding scale) está formalmente contraindicado pelas diretrizes atuais, pois apenas "corre atrás" da glicemia alta sem evitar novos picos, aumentando a variabilidade glicêmica.
O esquema basal-bolus completo (basal + dose fixa prandial em cada refeição + correção) é reservado para o paciente com diagnóstico prévio de diabetes que está com dieta oral plena e previsível. Para o paciente virgem de insulina, em estresse agudo e com programação cirúrgica (frequentemente em jejum), a abordagem recomendada é o esquema Basal-Plus: dose baixa de insulina basal para conter a glicogênese hepática somada a doses de insulina rápida/ultrarrápida apenas se a glicemia ultrapassar o alvo.
Por que acontece
O trauma e o estresse cirúrgico geram descarga adrenérgica e elevação de hormônios contrarreguladores (cortisol, glucagon e catecolaminas), que estimulam a glicogenólise e a gliconeogênese hepática contínuas. A insulina basal atua diretamente freando essa produção hepática basal de glicose, enquanto a escala de correção ajusta eventuais oscilações agudas.
Conduta
Conforme a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e os consensos internacionais de hiperglicemia hospitalar:
- –Alvo glicêmico em enfermaria: 140 a 180 mg/dL.
- –Esquema de escolha para hiperglicemia intra-hospitalar em paciente sem uso prévio de insulina e/ou em jejum cirúrgico: Insulina Basal-Plus (iniciar insulina basal em dose baixa, cerca de 0,1 a 0,2 UI/kg/dia de NPH ou análogo basal, associada a insulina rápida/ultrarrápida para correção conforme escala pré-definida).
- –O que NÃO fazer: prescrever escala de correção isolada (sliding scale) sem insulina basal.
Como isso cai nas provas
O manejo da hiperglicemia hospitalar não crítica costuma cair com foco na escolha do esquema de insulinoterapia. As principais alternativas e seus discriminadores são:
- –Sliding scale isolada: resposta historicamente errada em qualquer cenário hospitalar moderno, por aumentar a variabilidade glicêmica e o risco de hipoglicemia tardia.
- –Basal-Bolus completo: reservado para o paciente com DM prévio conhecido e em dieta oral rotineira e estável.
- –Basal-Plus (Basal + Correção): escolha para hiperglicemia de estresse, paciente virgem de insulina ou paciente em jejum/preparo cirúrgico.
Para memorizar
- –Alvo glicêmico no paciente internado não crítico: 140 a 180 mg/dL
- –Escala de correção isolada (sliding scale): sempre proscrita
- –Paciente virgem de insulina / estresse / jejum cirúrgico: esquema Basal-Plus (basal + correção)
- –Paciente com DM prévio alimentando-se bem: esquema Basal-Bolus (basal + prandial fixo + correção)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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