Gestante com 14 semanas, queixa de corrimento vaginal. Ao exame especular, constata-se conteúdo vaginal homogêneo, branco, com finas bolhas. Teste das aminas positivo. Bacterioscopia clue cells. Tem alergia ao metronidazol. O tratamento correto indicado para a paciente segundo o CONITEC/MS é o uso de
O miconazol é um antifúngico imidazólico indicado para o tratamento da candidíase vulvovaginal, sendo ineficaz contra os agentes bacterianos e anaeróbios da vaginose bacteriana.
A clindamicina (tópica em creme a 2% ou via oral) é a alternativa de escolha formalmente preconizada pelo Ministério da Saúde/CONITEC para o tratamento de vaginose bacteriana em pacientes alérgicas ao metronidazol.
A amoxicilina não possui espectro de ação adequado contra o complexo de patógenos anaeróbios envolvidos na patogênese da vaginose bacteriana.
A cefalexina é uma cefalosporina de primeira geração direcionada a bactérias gram-positivas e enterobactérias comuns, sem ação terapêutica contra os anaeróbios da vaginose bacteriana.
A nitrofurantoína é um antisséptico das vias urinárias baixas utilizado no tratamento de cistite, sem atividade ou indicação terapêutica no canal vaginal.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Vaginose Bacteriana e Tricomoníase
O que decide a resposta
"Conteúdo vaginal homogêneo, branco, com finas bolhas. Teste das aminas positivo. Bacterioscopia clue cells. Tem alergia ao metronidazol." O quadro fecha os critérios de Amsel para vaginose bacteriana (≥ 3 critérios presentes). Como a paciente apresenta contraindicação formal por hipersensibilidade ao metronidazol, a droga de escolha substituta é a clindamicina.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche com folga os critérios de Amsel para o diagnóstico de vaginose bacteriana: corrimento homogêneo, teste de Whiff (aminas) positivo e presença de clue cells (células-guia) na bacterioscopia.
No diagnóstico diferencial:
- –Tricomoníase: também cursa com pH elevado e teste das aminas frequentemente positivo, mas a microscopia revelaria protozoários flagelados móveis e o colo apresentaria colpite difusa ("colo em framboesa").
- –Candidíase vulvovaginal: cursa com prurido intenso, corrimento grumoso ("leite coalhado"), aminas negativas e presença de hifas/esporos, sem clue cells.
Identificada a vaginose bacteriana em gestante, a primeira linha seria o metronidazol. Havendo alergia relatada, a alternativa padrão recomendada pelos protocolos oficiais é a clindamicina.
Por que acontece
A vaginose bacteriana decorre da perda dos lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio e da proliferação de anaeróbios (Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Mobiluncus).
Essas bactérias produzem aminas voláteis (putrescina, cadaverina), que volatilizam em meio alcalino gerando odor fétido típico, e aderem intensamente à borda das células epiteliais descamadas, formando as clue cells.
Conduta
Segundo o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Atenção Integral às Pessoas com Infecções Sexualmente Transmissíveis (Ministério da Saúde / CONITEC):
- –Clindamicina creme vaginal 2%, 1 aplicador cheio à noite, por 7 dias, OU Clindamicina 300 mg via oral, de 12 em 12 horas, por 7 dias.
O que NÃO fazer: não prescrever antifúngicos (miconazol/fluconazol), pois o processo é bacteriano anaeróbio, e não tratar parceiro sexual assintomático, já que a vaginose bacteriana é uma disbiose, não uma infecção sexualmente transmissível clássica.
Como isso cai nas provas
- –Vaginose bacteriana vs. Tricomoníase: a tricomoníase é uma IST clássica que exige tratamento obrigatório do parceiro e apresenta protozoários móveis na microscopia a fresco, enquanto a vaginose exibe clue cells e dispensa o tratamento do parceiro.
- –Vaginose bacteriana vs. Candidíase: a candidíase mantém pH vaginal ácido (< 4,5) e teste das aminas negativo, enquanto a vaginose apresenta pH básico (> 4,5) e teste das aminas positivo com KOH a 10%.
Para memorizar
- –Critérios de Amsel (≥ 3 de 4): corrimento homogêneo, pH > 4,5, teste das aminas positivo (Whiff test), clue cells > 20%
- –Primeira linha: Metronidazol (oral ou tópico)
- –Alergia ao metronidazol: Clindamicina (vaginal 2% por 7 noites ou oral 300 mg 12/12h por 7 dias)
- –Parceiro sexual: NÃO se trata na vaginose bacteriana isolada
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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