Secundigesta de 30 anos, com 33 semanas, chega ao pronto-socorro com queixa de forte dor de cabeça, dor em abdome superior e distúrbio visual (prováveis escotomas) desde o dia anterior pela manhã. Ao exame físico: PA: 160x110 mmHg (em duas aferições, intervalo de 30 minutos), edema importante em membros inferiores, ausculta fetal BCF presente, vitalidade fetal preservada. Exames: proteinúria de 24h: 3,2 g/24h, plaquetas: 80.000/mm³, TGO/TGP: elevadas 3 vezes, DHL: elevado, creatinina sérica: 1,5 mg/dL. A avaliação desse caso indica o diagnóstico de
A paciente apresenta níveis pressóricos em faixa de crise (160x110 mmHg), sintomas neurológicos iminentes (escotomas, cefaleia intensa) e disfunções orgânicas laboratoriais graves, afastando qualquer hipótese de forma "sem sinais de gravidade".
Embora a síndrome HELLP represente o espectro de gravidade da pré-eclâmpsia, a presença da tríade laboratorial completa (hemólise, citólise hepática e plaquetopenia < 100.000/mm³) define o diagnóstico mais específico e preciso de síndrome HELLP.
O quadro preenche todos os critérios da síndrome HELLP: hemólise (DHL elevado), disfunção hepática (TGO/TGP elevadas em 3 vezes) e plaquetopenia de consumo (80.000/mm³, sendo o corte < 100.000/mm³).
A hipertensão gestacional é definida por hipertensão que surge após 20 semanas sem proteinúria e sem disfunção de órgãos-alvo, enquanto a paciente apresenta proteinúria maciça (3,2 g/24h) e acometimento multissistêmico.
A eclâmpsia é caracterizada pelo surgimento de convulsões tônico-clônicas (ou coma) em gestante com quadro hipertensivo, manifestações que não ocorreram no caso.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Síndromes Hipertensivas da Gestação › Síndrome HELLP e Complicações
O que decide a resposta
"Plaquetas: 80.000/mm³, TGO/TGP: elevadas 3 vezes, DHL: elevado" associados a epigastralgia e hipertensão grave. A presença da tríade completa — plaquetopenia < 100.000/mm³, elevação de transaminases ≥ 2 vezes o limite superior e hemólise laboratorial (DHL elevado) — fecha o diagnóstico específico de síndrome HELLP.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche critérios de pré-eclâmpsia (hipertensão arterial após a 20ª semana com proteinúria de 3,2 g/24h e disfunção orgânica), mas os exames laboratoriais detalham uma complicação específica e mais grave.
O que mais poderia ser? Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade é a síndrome de base, porém a instalação da microangiopatia trombótica com hemólise, citólise hepática e consumo plaquetário caracteriza a síndrome HELLP como diagnóstico definitivo e prioritário.
Eclâmpsia exigiria a presença de convulsões tônico-clônicas generalizadas em paciente com pré-eclâmpsia, que não ocorreram aqui. Hipertensão gestacional é descartada de imediato pela presença de proteinúria maciça e disfunções multissistêmicas.
Por que acontece
A disfunção endotelial sistêmica promove vasoespasmo e deposição de fibrina na microcirculação hepática e capilar. A passagem dos eritrócitos por esses capilares obstruídos causa destruição mecânica (hemólise microangiopática com aumento de DHL) e aprisionamento plaquetário (plaquetopenia de consumo), enquanto a isquemia e os microinfartos periportais elevam as transaminases e distendem a cápsula de Glisson (dor em abdome superior).
Conduta
Estabilização materna imediata com sulfato de magnésio (esquema de Pritchard ou Zuspan) para neuroproteção e profilaxia de convulsões, associado a anti-hipertensivo de ação rápida (hidralazina venosa ou nifedipino oral) visando PA diastólica entre 90 e 100 mmHg (diretrizes FEBRASGO 2023 / ACOG 2020).
Como a idade gestacional é de 33 semanas e há comprometimento materno grave com síndrome HELLP estabelecida, a interrupção da gestação está indicada após estabilização clínica e laboratorial, não havendo espaço para conduta expectante prolongada.
O que NÃO fazer: postergar a estabilização para "aguardar maturidade pulmonar" com o quadro materno instável ou realizar infusão profilática de plaquetas se a contagem for ≥ 50.000/mm³ sem sangramento ativo (o gatilho para cesárea é plaquetas < 50.000/mm³).
Como isso cai nas provas
A síndrome HELLP aparece quase sempre por meio da checagem de critérios laboratoriais específicos ou da indicação de conduta (estabilização com sulfato de magnésio e parto). As confusões mais recorrentes incluem:
- –Pré-eclâmpsia com sinais de gravidade: apresenta sintomas iminentes (cefaleia, escotomas) e PA ≥ 160x110 mmHg, mas NÃO fecha a tríade laboratorial completa de hemólise + transaminases ≥ 2x + plaquetas < 100.000/mm³.
- –Eclâmpsia: exige a ocorrência de convulsões tônico-clônicas no ciclo gravídico-puerperal, ausentes neste caso.
- –Fígado gorduroso agudo da gravidez: cursa com insuficiência hepática fulminante, hiperbilirrubinemia acentuada, hipoglicemia grave e coagulopatia precoce com alargamento do TP/INR, diferentemente da citólise com plaquetopenia isolada da HELLP.
Para memorizar
- –HELLP = Hemolysis (DHL elevado, esquizócitos) + Elevated Liver enzymes (TGO/TGP ≥ 2x) + Low Platelets (< 100.000/mm³)
- –Dor em hipocôndrio direito/epigástrio = isquemia hepática e distensão da cápsula de Glisson
- –Primeira conduta é SEMPRE estabilizar: sulfato de magnésio + controle pressórico
- –Diagnóstico de HELLP materna em gestação ≥ 34 semanas (ou com descompensação clínica em < 34 semanas) impõe término da gestação após estabilização
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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