Primípara de 24 anos está em trabalho de parto com 41 semanas de gestação. Ocorre o desprendimento cefálico, porém há dificuldade para o desprendimento das espáduas. Analisando a condição obstétrica, é INCORRETO afirmar:
Correta para o gabarito (afirmação incorreta). A compressão do fundo uterino (Kristeller) é estritamente contraindicada na distócia de ombro, pois impacta ainda mais o acrômio contra a sínfise púbica e aumenta o risco de lesão do plexo braquial e rotura uterina.
O desprendimento do braço posterior (técnicas de Jacquemier / Shrug) é uma manobra interna recomendada de segunda linha quando as manobras iniciais falham.
A manobra de McRoberts (hiperflexão e abdução das coxas maternas) é a abordagem inicial de primeira linha recomendada por reduzir a inclinação pélvica e facilitar o desprendimento.
A pressão suprapúbica (Rubin I) é uma manobra externa recomendada de primeira linha, aplicada para desimpactar o ombro anterior por trás do osso púbico.
A manobra de Wood (ou manobra do saca-rolhas) consiste na rotação do ombro posterior em 180 graus e é uma conduta interna válida e descrita para o alívio da distócia.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Assistência ao Parto › Distocias
O que decide a resposta
"Ocorre o desprendimento cefálico, porém há dificuldade para o desprendimento das espáduas." O quadro define distócia de espáduas (ou de ombro). A questão pede a afirmação INCORRETA: a compressão do fundo uterino (manobra de Kristeller) é formalmente proscrita por impactar ainda mais o ombro anterior atrás da sínfise púbica e elevar o risco de rotura uterina e lesão de plexo braquial.
Raciocínio clínico
Após a saída do polo cefálico, a retenção do ombro anterior contra a sínfise púbica materna (ou do posterior contra o promontório sacral) caracteriza uma emergência obstétrica tempo-dependente.
O raciocínio de manejo exige hierarquização de manobras de alívio:
- –Manobras de 1ª linha (não invasivas): Manobra de McRoberts (hiperflexão e abdução das coxas) associada à pressão suprapúbica (manobra de Rubin I).
- –Manobras de 2ª linha (internas/rotacionais): Desprendimento do braço posterior (Jacquemier / Shrug), manobra de Rubin II e manobra de Woods (saca-rolhas).
- –Manobras de 3ª linha (catastróficas): Fratura clavicular intencional, sinfisiotomia e manobra de Zavanelli (reposição cefálica seguida de cesariana).
Qualquer força compressiva fúndica direta contra o vetor de impacto só piora o encravamento ósseo, tornando a compressão de fundo uterino absolutamente contraindicada.
Por que acontece
Na distócia de espáduas, o diâmetro biacromial fetal entra na bacia em plano anteroposterior em vez de oblíquo, impactando a clavícula/acrômio anterior na borda superior da sínfise púbica. A pressão no fundo uterino empurra a coluna fetal contra esse anteparo rígido, aumentando a tensão no plexo braquial (risco de paralisia de Erb-Duchenne) sem promover a desimpactação.
Conduta
Conforme o protocolo do ACOG (2020) e do Manual Técnico de Gestação de Alto Risco do Ministério da Saúde:
- –Chamar ajuda imediatamente (anestesista, pediatra, enfermagem) e cronometrar o tempo.
- –Executar a manobra de McRoberts associada à pressão suprapúbica contínua ou com pulsos direcionados lateralmente.
- –Se refratário, avançar para manobras internas: rotação dos ombros (Woods / Rubin II) ou desprendimento do braço posterior (Jacquemier).
O que NÃO fazer: nunca realizar tração excessiva do polo cefálico e nunca aplicar pressão no fundo uterino (Kristeller).
Como isso cai nas provas
A distócia de ombro costuma aparecer como caso de emergência no período expulsivo exigindo a identificação da conduta proscrita ou a ordem das manobras. Principais confusões:
- –Pressão suprapúbica vs. Pressão fúndica: A pressão suprapúbica (Rubin I) é permitida e desimpacta o ombro; a pressão no fundo uterino (Kristeller) é proscrita e causa lesão grave.
- –Manobra de McRoberts vs. Manobra de Zavanelli: McRoberts é a primeira manobra externa conservadora; Zavanelli é o último recurso de reposição cefálica antes da cesariana de emergência.
Para memorizar
- –Distócia de espáduas = emergência obstétrica; o ombro impacta na sínfise púbica
- –Primeira conduta: pedir ajuda + McRoberts + Pressão suprapúbica
- –PROSCRITO: Pressão no fundo uterino (Kristeller) e tração cefálica intempestiva
- –Manobras internas de rotação/extração: Woods, Rubin II e Jacquemier
- –Último recurso: Manobra de Zavanelli (reintrodução da cabeça e cesariana)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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