O que decide a resposta

"Primípara de 20 anos, com 14 semanas de gestação... sorologia para toxoplasmose IgG e IgM reagentes." Diante de IgG e IgM reagentes no início do pré-natal, temos suspeita de infecção aguda. A conduta imediata consiste em iniciar espiramicina (para reduzir a transmissão vertical) e solicitar o teste de avidez de IgG para datar a infecção.

Raciocínio clínico

Gestante com sorologia compatível com infecção aguda na gestação (IgM e IgG positivos) precisa de elucidação diagnóstica rápida e proteção fetal imediata.

O teste de avidez de IgG é útil até 16 semanas de gestação. Se apresentar alta avidez, a infecção ocorreu há mais de 3 a 4 meses (antes da concepção), afastando risco de transmissão vertical e permitindo suspender o tratamento. Se apresentar baixa avidez ou for inconclusivo, assume-se infecção aguda gestacional.

Enquanto se aguarda o resultado da avidez, não se espera: prescreve-se espiramicina de imediato para diminuir o risco de passagem transplacentária do Toxoplasma gondii.

O esquema tríplice com sulfadiazina + pirimetamina + ácido folínico (item III) é reservado para quando há infecção fetal confirmada (PCR positiva no líquido amniótico colhido por amniocentese após 18 semanas) ou em infecção materna aguda diagnosticada a partir do terceiro trimestre (ou após a 30ª semana, conforme algumas diretrizes).

Por que acontece

A espiramicina atinge altas concentrações no tecido placentário e age impedindo a replicação e a passagem do parasita da mãe para o feto, mas tem baixa penetração na circulação fetal. Por isso, se o feto já estiver infectado, ela é insuficiente e exige a troca pelo esquema tríplice (sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico), que ultrapassa a barreira e trata o concepto.

Conduta

Conforme as diretrizes do Ministério da Saúde (2022/2023) e Febrasgo:

• –Iniciar espiramicina 1 g via oral de 8/8h imediatamente.
• –Solicitar teste de avidez de IgG (válido se colhido com ≤ 16 semanas).
• –Manter e reforçar as medidas higienodietéticas (não consumir carnes cruas/malpassadas, higienizar vegetais, usar luvas ao manusear terra ou fezes de gatos).
• –Se a infecção fetal for confirmada (amniocentese ≥ 16-18 semanas com PCR positiva), substituir espiramicina pelo esquema tríplice: sulfadiazina (3 g/dia) + pirimetamina (50 mg/dia) + ácido folínico (15 mg/dia, para prevenir mielotoxicidade pela inibição da di-hidrofolato redutase).

Como isso cai nas provas

Toxoplasmose na gestação é cobrada fundamentalmente pela distinção de condutas farmacológicas e interpretação sorológica:

• –Espiramicina vs. Esquema Tríplice (Sulfadiazina + Pirimetamina + Ácido Folínico): o discriminador é a comprovação de infecção fetal (PCR no líquido amniótico) ou infecção materna diagnosticada no 3º trimestre, situações que exigem o esquema tríplice. A espiramicina é para profilaxia de transmissão na suspeita materna.
• –Sífilis na Gestação vs. Toxoplasmose: na sífilis, o tratamento visa curar a mãe e tratar o feto simultaneamente com penicilina benzatina desde o início, sem droga profilática intermediária.