O que decide a resposta

"Apresenta pressão arterial de 135/80 mmHg em decúbito e de 100/65 mmHg após 3 minutos em ortostatismo". A queda de 35 mmHg na PAS (limiar ≥ 20 mmHg) e de 15 mmHg na PAD (limiar ≥ 10 mmHg) fecha o diagnóstico de hipotensão ortostática (HO). O exame complementar para avaliar formalmente a resposta autonômica e confirmar distúrbios ortostáticos/disautonômicos é o teste de inclinação (tilt-table test).

Raciocínio clínico

O paciente queixa-se de pré-síncope/tontura ortostática ("turvação visual ao levantar-se da cama, com melhora após deitar-se"), deflagrada após a otimização de anti-hipertensivos (losartana e nifedipino).

O que mais poderia ser?

• –Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) ou labirintopatia: descartada pela manobra de Dix-Hallpike negativa, ausência de nistagmo, vertigem rotatória, náuseas, hipoacusia ou zumbido.
• –Causa cerebelar ou proprioceptiva: excluída por testes de Romberg e Fukuda normais.
• –Crise epiléptica: descartada pela ausência de perda de consciência típica, pós-ictal ou fenômenos motores paroxísticos.

Diante de HO documentada ou suspeita de síncope/disautonomia reflexa, o teste de inclinação é o método padrão para documentar e reproduzir o padrão hemodinâmico e autonômico.

Por que acontece

Ao assumir a postura ereta, a gravidade desloca de 500 a 1.000 mL de sangue para os membros inferiores e circulação esplâncnica, reduzindo o retorno venoso. Em condições normais, os barorreceptores desencadeiam vasoconstrição simpática reflexa; sob ação de vasodilatadores e bloqueadores do SRAA (ou disautonomia), essa compensação falha, provocando hipoperfusão cerebral transitória.

Conduta

Conforme as diretrizes de Síncope da SBC 2024 e da ESC 2018:

A primeira medida é revisar e descalonar os anti-hipertensivos, reduzindo a dose ou suspendendo o nifedipino/losartana.

Medidas não farmacológicas fundamentais incluem:

• –Hidratação abundante (2 a 2,5 L/dia) e aporte adequado de sal.
• –Transição postural lenta (sentar antes de levantar).
• –Uso de meias elásticas compressivas de média a alta compressão (20-30 mmHg) até a raiz da coxa.

O que NÃO fazer: solicitar neuroimagem (TC/RNM de crânio) ou EEG para investigar queixa puramente ortostática sem déficits neurológicos focais.

Como isso cai nas provas

A hipotensão ortostática costuma aparecer como diagnóstico diferencial de vertigem/labirintopatias ou de síncope cardiogênica. Três confusões clássicas:

• –Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB): o discriminador é a vertigem rotatória deflagrada por mudanças de posição da cabeça (e não pela postura ortostática) associada a Dix-Hallpike positivo com nistagmo fatigável.
• –Síncope vasovagal: o discriminador é a presença de pródromos autonômicos floridos (sudorese, calor, palidez, náuseas) desencadeados por estresse emocional, dor ou ortostatismo prolongado, tipicamente em pacientes mais jovens.
• –Bradiarritmias / Bloqueios (ex.: BAV de 2º ou 3º grau): o discriminador é o surgimento de sintomas súbitos independentes da mudança postural, sem relação com queda pressórica postural imediata, identificáveis ao ECG de repouso ou Holter.