Paciente de 19 anos comparece à consulta com queixa de corrimento vaginal intermitente, com prurido e secreção leitosa com grumos. Bacterioscopia indica presença de lactobacilos. O tratamento mais indicado para o quadro clinico descrito é
O fluconazol é um antifúngico indicado para candidíase vulvovaginal, porém a bacterioscopia da paciente não evidenciou leveduras ou pseudo-hifas, mas sim lactobacilos.
A nistatina tópica é utilizada no tratamento da candidíase vulvovaginal, condição que foi afastada pela ausência de estruturas fúngicas ao exame microscópico.
O quadro corresponde à vaginose citolítica (hiperpopulação de lactobacilos com hiperacidez vaginal e citólise celular), cujo tratamento padrão consiste na alcalinização do meio vaginal com bicarbonato de sódio.
O metronidazol é a primeira escolha para o tratamento de vaginose bacteriana e tricomoníase, condições que não cursam com predomínio de lactobacilos.
A clindamicina é uma alternativa para vaginose bacteriana (que apresenta escassez de lactobacilos), não tendo papel na vaginose citolítica.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Vulvovaginites › Candidíase Vulvovaginal
O que decide a resposta
"Corrimento vaginal intermitente, com prurido e secreção leitosa com grumos. Bacterioscopia indica presença de lactobacilos."
O quadro mimetiza candidíase, mas a bacterioscopia descarta fungos e revela a proliferação da flora habitual. Isso sela o diagnóstico de vaginose citolítica (síndrome da citólise por Lactobacillus), cujo tratamento consiste na alcalinização do meio vaginal com bicarbonato de sódio.
Raciocínio clínico
Nossa paciente apresenta sintomas clássicos que costumam levar à suspeita inicial de candidíase vulvovaginal: prurido vulvar e corrimento esbranquiçado e grumoso. No entanto, o achado laboratorial é decisivo: não há hifas ou esporos fúngicos, mas sim abundância de lactobacilos.
No diagnóstico diferencial:
- –Candidíase vulvovaginal: teria clínica idêntica, porém com identificação de pseudo-hifas, hifas ou leveduras ao exame a fresco/bacterioscopia.
- –Vaginose bacteriana: cursa com corrimento acinzentado/amarelado, odor fétido (piora pós-coito), teste das aminas positivo (whiff test), clue cells e queda acentuada de lactobacilos.
- –Tricomoníase: corrimento abundante, bolhoso, amarelo-esverdeado, com protozoários móveis flagelados ao exame a fresco.
A presença de sintomas inflamatórios locais associados unicamente ao predomínio de lactobacilos e à lise celular fecha o diagnóstico de vaginose citolítica. Como o problema é a hiperacidez decorrente da superpopulação de lactobacilos, o tratamento correto visa neutralizar esse ambiente com substâncias alcalinizantes.
Por que acontece
A proliferação exacerbada de Lactobacillus spp. consome o glicogênio das células epiteliais e produz ácido lático em excesso, reduzindo intensamente o pH vaginal (frequentemente ≤ 4,0).
Essa hiperacidez extrema provoca a fragmentação e destruição das células epiteliais intermediárias (citólise), liberando debris celulares que compõem o corrimento grumoso e causam a irritação e o prurido vulvar.
Conduta
O tratamento padrão é a alcalinização do meio vaginal com bicarbonato de sódio, realizado por meio de banhos de assento ou duchas vaginais (por exemplo, 30 a 60 g ou 1 a 2 colheres de sopa de bicarbonato de sódio diluídas em 1 litro de água morna), 2 a 3 vezes por semana, durante 2 semanas.
O que NÃO fazer: prescrever antifúngicos (fluconazol, nistatina) ou antibióticos (metronidazol, clindamicina). O uso repetido de antifúngicos é ineficaz, atrasa o diagnóstico correto e gera custos e efeitos adversos desnecessários à paciente.
Como isso cai nas provas
A vaginose citolítica costuma aparecer como um quadro com "cara de candidíase" que não melhora com antifúngicos ou com bacterioscopia sem leveduras. As principais confusões são:
- –Candidíase Vulvovaginal: sintomas idênticos (prurido e corrimento em nata de leite), mas o discriminador absoluto é a presença de pseudo-hifas/esporos na microscopia (ausentes na vaginose citolítica).
- –Vaginose Bacteriana: discriminador é a microbiota — na vaginose bacteriana há substituição e depleção de lactobacilos por anaeróbios (clue cells), enquanto na citolítica há proliferação exuberante de lactobacilos.
Para memorizar
- –Clínica de candidíase + microscopia com muitos lactobacilos e sem fungos = Vaginose Citolítica
- –Fisiopatologia: hiperacidez vaginal (pH ≤ 4,0) gerando lise das células epiteliais
- –Tratamento padrão: Bicarbonato de sódio tópico (ducha ou banho de assento)
- –Antifúngicos e antibióticos não têm indicação
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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