Um menino de 3 anos, previamente saudável, é levado ao pronto atendimento após ingestão acidental de amendoim durante uma festa. Cerca de 15 minutos após a ingestão, ele apresenta urticária difusa, edema periorbital, rouquidão e tosse seca persistente. Está consciente, com frequência cardíaca de 130 bpm, saturação de oxigênio de 94% em ar ambiente, e sem sinais de hipotensão. Não há estridor nem dificuldade respiratória evidente. A conduta inicial mais adequada neste caso é a seguinte:
Anti-histamínicos como a difenidramina atuam apenas nos sintomas cutâneos (prurido e urticária), não revertem o edema de vias aéreas nem previnem a progressão para choque anafilático, além de terem início de ação lento por via oral.
O salbutamol inalatório trata apenas o broncoespasmo de vias aéreas inferiores, não tendo ação sobre o edema de laringe (rouquidão) ou instabilidade hemodinâmica, além de ser mandatório manter o paciente em monitorização hospitalar.
A administração de adrenalina por via intramuscular imediata no vasto lateral da coxa é a intervenção inicial que salva vidas na anafilaxia, sendo indispensável a monitorização intra-hospitalar pelo risco de progressão ou reação bifásica.
Os corticoides possuem início de ação lento (demoram de 4 a 6 horas para fazer efeito celular) e funcionam apenas como adjuvantes para prevenção de reações tardias/bifásicas, nunca como monoterapia ou primeira linha.
A anafilaxia é uma emergência clínica com risco iminente de morte; testes diagnósticos complementares (como IgE específica ou prick test) são realizados ambulatorialmente semanas após a resolução do evento agudo.
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Comentário
Pediatria › Desordens do Sistema Imune › Alergias e Asma na Infância
O que decide a resposta
"Cerca de 15 minutos após a ingestão, ele apresenta urticária difusa, edema periorbital, rouquidão e tosse seca persistente." O acometimento agudo de dois sistemas orgânicos (pele/mucosa + trato respiratório superior/inferior) após exposição a alérgeno provável fecha o diagnóstico inequívoco de anafilaxia. A única medicação de primeira linha que reverte o quadro e previne óbito é a adrenalina intramuscular.
Raciocínio clínico
Temos uma emergência médica clássica. O paciente ingeriu um alérgeno potente (amendoim) e, em minutos, manifestou envolvimento mucocutâneo associado a sintomas respiratórios (rouquidão reflete edema de laringe incipiente e tosse seca persistente indica broncoespasmo ou acometimento de via aérea).
Pelos critérios diagnósticos (WAO/EAACI), o acometimento de ≥ 2 sistemas de início agudo após contato com alérgeno provável define anafilaxia, mesmo na ausência de hipotensão arterial evidente.
No diagnóstico diferencial, uma reação alérgica leve/localizada cursa apenas com sintomas cutâneos (urticária isolada), onde anti-histamínicos poderiam ser usados. Contudo, havendo qualquer sinal respiratório, gastrointestinal ou cardiovascular, o quadro é anafilaxia. Esperar o paciente desenvolver estridor, choque ou dessaturação grave para agir transforma uma emergência tratável em parada cardiorrespiratória.
Por que acontece
O contato com a proteína do amendoim em indivíduo previamente sensibilizado provoca a degranulação maciça e imediata de mastócitos e basófilos via IgE específica, liberando histamina, triptase e leucotrienos.
Esses mediadores promovem vasodilatação sistêmica, aumento da permeabilidade capilar (edema de glote e periorbital) e bronconstrição, quadro que só é revertido rapidamente pelo efeito alfa-1, beta-1 e beta-2 adrenérgico da adrenalina.
Conduta
Conforme as diretrizes da World Allergy Organization (WAO) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), a primeira e imediata conduta é a adrenalina intramuscular (1:1.000) na face anterolateral da coxa (vasto lateral), na dose de 0,01 mg/kg (dose máxima de 0,3 mg em crianças pré-púberes e 0,5 mg em adolescentes/adultos).
Medidas adjuvantes incluem posicionar o paciente em decúbito dorsal com membros inferiores elevados, oxigenioterapia e monitorização contínua.
O que NÃO fazer: nunca utilizar anti-histamínicos ou corticoides como substitutos da adrenalina, pois eles não revertem edema de via aérea nem choque e demoram horas para iniciar efeito. Jamais atrasar a adrenalina para colher exames laboratoriais ou aguardar evolução.
Como isso cai nas provas
O tema costuma ser cobrado como conduta imediata em emergência alérgica. As bancas frequentemente tentam induzir o candidato a optar por medicações de ação lenta ou vias incorretas. Confusões clássicas:
- –Adrenalina IM versus Corticoide/Anti-histamínico IV: o discriminador é que corticoide e anti-histamínico são apenas medicações de segunda linha; não reduzem mortalidade imediata e não substituem a adrenalina.
- –Adrenalina IM no vasto lateral versus Adrenalina SC ou IV: a via intramuscular no vasto lateral atinge pico plasmático muito mais rápido que a via subcutânea; a via intravenosa em bólus direto é restrita à PCR ou choque refratário sob infusão contínua guiada.
Para memorizar
- –Anafilaxia = pele/mucosa + respiratório e/ou cardiovascular e/ou TGI
- –Hipotensão NÃO é obrigatória para indicar adrenalina
- –Primeira linha SEMPRE: adrenalina 1:1.000 IM no vasto lateral da coxa (0,01 mg/kg)
- –Anti-histamínico e corticoide são apenas adjuvantes e nunca atrasam a adrenalina
- –Manter em observação hospitalar pelo risco de reação bifásica (idealmente 4 a 8 horas)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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