O que decide a resposta

A expressão "anafilaxia grave" fecha a questão de imediato. A anafilaxia é uma emergência médica tempo-dependente cuja primeira linha absoluta e inadiável de tratamento é a adrenalina por via intramuscular (IM). Nenhum outro fármaco substitui a adrenalina no momento agudo.

Raciocínio clínico

Diante de um quadro de anafilaxia — reação de hipersensibilidade sistêmica aguda, multissistêmica e potencialmente fatal —, a prioridade do atendimento de emergência baseia-se na estabilização rápida pelo mnemônico ABCDE e na administração precoce de adrenalina.

O que mais poderia ser pensado em um paciente com estridor ou choque? Choque séptico tem pródromos infecciosos e instalação menos súbita; crise de asma isolada cursa com broncoespasmo, mas não apresenta urticária difusa, angioedema ou hipotensão arterial súbita pós-exposição.

Anti-histamínicos e corticosteroides são medicações adjuvantes de segunda linha. Eles demoram para iniciar ação e não revertem o broncoespasmo grave, o edema de laringe nem o choque distributivo. Postergar a adrenalina é o principal fator associado à morte por anafilaxia.

Por que acontece

A adrenalina atua nos receptores alfa-1 (vasoconstrição periférica, revertendo hipotensão e edema de mucosa), beta-1 (aumento da contratilidade e frequência cardíaca) e beta-2 (broncodilatação potente e inibição da degranulação de mastócitos e basófilos). É o único fármaco capaz de combater simultaneamente todos os mecanismos fisiopatológicos do colapso anafilático.

Conduta

Conforme as diretrizes da World Allergy Organization (WAO 2020) e da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP):

• –Adrenalina IM (1:1.000 ou 1 mg/mL) aplicada imediatamente na face anterolateral da coxa (músculo vasto lateral), na dose de 0,01 mg/kg (dose máxima de 0,3 mg em crianças pré-púberes e 0,5 mg em adolescentes). Pode ser repetida a cada 5 a 15 minutos se persistirem os sintomas.
• –Manter vias aéreas pérvias com oxigenoterapia sob máscara com reservatório e posicionar o paciente em decúbito dorsal com membros inferiores elevados (a menos que haja desconforto respiratório grave).
• –Se houver hipotensão refratária, realizar expansão volêmica com cristaloides isotônicos (20 mL/kg em bólus).

O que NÃO fazer: nunca utilizar anti-histamínicos ou corticoides isoladamente como substitutos da adrenalina, e nunca usar a via subcutânea, pois tem absorção mais lenta e errática.

Como isso cai nas provas

Anafilaxia cai rotineiramente como questão direta de conduta imediata. As principais confusões com assuntos vizinhos são:

• –Asma aguda grave: cursa com sibilância e dispneia, mas não apresenta angioedema, urticária generalizada ou choque distributivo súbito.
• –Angioedema mediado por bradicinina (hereditário): cursa com edema de face e vias aéreas, mas não apresenta urticária nem prurido e não responde à adrenalina clássica (tratado com concentrado de C1-INH ou icatibanto).
• –Choque séptico: apresenta taquicardia e hipotensão, mas tem instalação insidiosa, associada a febre e foco infeccioso claro, sem relação temporal imediata com picadas, alimentos ou drogas.