O que decide a resposta

"Contato maior que 180° com a veia porta, com possibilidade de reconstrução vascular, sem invasão arterial e sem metástases."

O acometimento venoso (veia porta ou veia mesentérica superior) > 180° com leito passível de reconstrução, na ausência de invasão arterial (> 180° de tronco celíaco ou artéria mesentérica superior) e sem metástases à distância, define por critérios internacionais o adenocarcinoma pancreático borderline ressecável. A conduta padrão para essa categoria é iniciar por terapia neoadjuvante (quimioterapia) seguida de reavaliação para ressecção cirúrgica.

Raciocínio clínico

A abordagem do câncer de pâncreas depende criticamente do estadiamento vascular local na angiotomografia trifásica:

• –Ressecável: sem contato com artérias (tronco celíaco, AMS, artéria hepática comum) e contato venoso ≤ 180° sem deformidade luminal.
• –Borderline ressecável: contato venoso > 180° (ou oclusão venosa de curto segmento) desde que reconstruível, e/ou contato arterial limitado (< 180° com AMS/celíaco, ou contato com artéria hepática passível de reconstrução).
• –Localmente avançado (irressecável): invasão arterial > 180° de AMS ou tronco celíaco, ou oclusão venosa sem leito técnico para reconstrução vascular.

No nosso paciente, como a veia porta tem contato circunferencial > 180°, mas há possibilidade técnica de reconstrução, e as artérias estão livres, a lesão é borderline. Levar direto para a cirurgia resulta em alta taxa de margens comprometidas (R1/R2) e pior sobrevida; por isso, a conduta mandatória é a neoadjuvância.

Por que acontece

O adenocarcinoma ductal pancreático tem padrão de crescimento infiltrativo com intensa reação desmoplásica. Quando atinge grandes vasos venosos sem invadir a adventícia de artérias nobres, a quimioterapia neoadjuvante atua promovendo downstaging e eliminando micrometástases, o que eleva a taxa de ressecção com margem microscopicamente livre (R0).

Conduta

Conforme as diretrizes da NCCN 2024 e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica:

1. Biópsia por ecoendoscopia (PAAF/biópsia com agulha) para confirmação histológica pré-tratamento;

2. Quimioterapia neoadjuvante de preferência com esquemas baseados em mFOLFIRINOX ou Gencitabina + Nab-paclitaxel por 3 a 6 meses;

3. Reestadiamento por angiotomografia e, se não houver progressão ou metástases, duodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple) com ressecção e reconstrução venosa portal.

O que NÃO fazer: não indicar cirurgia upfront (aumenta taxas de ressecção R1/R2 e recidiva precoce) e não classificar como paliativo exclusivo, pois há intenção curativa se houver resposta favorável à neoadjuvância.

Como isso cai nas provas

O estadiamento do adenocarcinoma de pâncreas é cobrado pela análise do contato vascular na angiotomografia. Diferenciais clássicos do tema:

• –Ressecável vs. Borderline: o ressecável tem contato venoso < 180° sem invasão arterial; a conduta é cirurgia direta (duodenopancreatectomia).
• –Borderline vs. Localmente avançado: o localmente avançado tem envolvimento arterial > 180° (AMS ou tronco celíaco) ou oclusão venosa irressecável/irreconstruível; a conduta passa a ser quimioterapia com finalidade de controle/paliativa ou conversão, sem expectativa primária de ressecção padrão.
• –Adenocarcinoma vs. Neoplasias Císticas (IPMN/Cistoadenoma): no adenocarcinoma o quadro típico é homem idoso, icterícia indolor/perda ponderal e lesão hipovascular sólida; nos císticos, há lesões com septos/mucina e conduta guiada por critérios de risco (tamanho, nódulo mural, dilatação do ducto de Wirsung).