O que decide a resposta

"A pHmetria esofágica demonstrou refluxo ácido patológico, e a manometria revelou motilidade esofágica preservada." A confirmação do refluxo patológico em paciente refratário ao IBP aliada a um corpo esofágico com peristalse normal sela a indicação da fundoplicatura total a 360° (Nissen) por videolaparoscopia.

Raciocínio clínico

Nosso paciente tem sintomas típicos e atípicos de DRGE que não responderam ao tratamento clínico otimizado (IBP dose plena por 6 meses). A pHmetria confirmou que os sintomas decorrem de refluxo ácido verdadeiro, afastando pirose funcional ou hipersensibilidade esofágica.

O passo crucial antes de qualquer cirurgia antirrefluxo é avaliar a função motora do esôfago pela manometria:

• –Motilidade preservada (nosso caso): o esôfago tem força propulsiva suficiente para vencer uma válvula completa. A escolha é a fundoplicatura total (Nissen - 360°), que oferece o melhor controle do refluxo a longo prazo.
• –Hipomotilidade grave ou distúrbio motor associado: a válvula total causaria disfagia obstrutiva grave no pós-operatório. Nesses casos, a escolha seria uma fundoplicatura parcial (Toupet 270° posterior ou Dor anterior).

Por que acontece

A fundoplicatura de Nissen reconstrói a barreira antirrefluxo ao envolver completamente a cárdia com o fundo gástrico, elevando a pressão de repouso do esfíncter esofagiano inferior (EEI). Como as ondas peristálticas do paciente têm amplitude e propagação normais, o esôfago consegue empurrar o bolo alimentar através da nova válvula de 360° sem provocar retenção ou disfagia mecânica.

Conduta

Fundoplicatura de Nissen videolaparoscópica (360°) com hiatoplastia (fechamento dos pilares diafragmáticos), conforme as diretrizes do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD) e da SAGES.

No pré-operatório, a tríade de investigação obrigatória consiste em: Endoscopia Digestiva Alta (avaliar mucosa/esofagite), Manometria Esofágica (definir técnica cirúrgica) e pHmetria/Impedâncio-pHmetria (confirmar exposição ácida patológica em refratários).

O que NÃO fazer: não indicar cirurgia antirrefluxo sem manometria prévia (risco de operar acalásia não diagnosticada como DRGE ou gerar disfagia intratável por Nissen em esôfago aperistáltico).

Como isso cai nas provas

A cirurgia de DRGE costuma aparecer na tomada de decisão sobre qual tipo de válvula confeccionar. Os principais diferenciais de conduta são:

• –Acalásia (megaesôfago): quadro de disfagia de condução + regurgitação, tratada com Cardiomiotomia de Heller + Fundoplicatura parcial anterior (Dor). O discriminador na manometria é a ausência de relaxamento do EEI e aperistalse.
• –DRGE com hipomotilidade esofágica grave: quando a manometria mostra ondas ineficazes em mais de 50% das deglutições, a conduta muda de Nissen para Toupet (parcial posterior de 270°) para evitar disfagia pós-operatória.
• –Paciente com DRGE e Obesidade Grau II/III (IMC ≥ 35 kg/m²): a conduta de escolha não é Nissen (alto índice de falha mecânica pela pressão intra-abdominal elevada), mas sim o Bypass Gástrico em Y de Roux.