Homem de 59 anos, diagnóstico de adenocarcinoma de reto baixo, a 4 cm da borda anal. Ressonância evidencia T3cN2, sem invasão de fáscia mesorretal, sem metástases. Após quimiorradioterapia neoadjuvante com capecitabina + radioterapia, apresenta resposta clínica completa ao exame físico, colonoscopia e ressonância. Nesse caso, a conduta adequada, segundo a evidência mais atual, é a seguinte:
A amputação abdominoperineal de reto (cirurgia de Miles) implica colostomia definitiva e não é mandatória na presença de resposta clínica completa documentada por métodos clínicos, endoscópicos e radiológicos.
A excisão total do mesorreto (TME) é o padrão-ouro cirúrgico na ausência de resposta completa, mas pode ser postergada com segurança dentro de um protocolo estrito de preservação de órgão (Watch and Wait).
A estratégia de Watch and Wait (pioneiramente descrita pela Profa. Angelita Habr-Gama) consiste no acompanhamento clínico, endoscópico e radiológico frequente para pacientes com resposta clínica completa pós-neoadjuvância.
Não há indicação de retratamento com radioterapia adjuvante em paciente que acabou de completar neoadjuvância plena e atingiu resposta clínica completa.
A proctocolectomia total é indicada em síndromes genéticas específicas (como PAF) ou retocolite ulcerativa com displasia difusa, não sendo a conduta para adenocarcinoma de reto esporádico responsivo.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Colorretal
O que decide a resposta
"Apresenta resposta clínica completa ao exame físico, colonoscopia e ressonância." A comprovação de resposta clínica completa (cCR) após neoadjuvância em adenocarcinoma de reto autoriza a estratégia de preservação de órgão (Watch and Wait), poupando o paciente de uma cirurgia mutiladora imediata desde que mantido sob vigilância estrita.
Raciocínio clínico
Nosso paciente tinha um tumor de reto baixo locally advanced (T3cN2) que foi submetido à quimiorradioterapia neoadjuvante padrão. A reavaliação multimodal (toque retal/endoscopia rígida, colonoscopia e RNM de pelve) confirmou ausência de lesão residual na mucosa e ausência de linfonodomegalias suspeitas no mesorreto.
O que mais poderia ser feito? A cirurgia radical clássica (amputação abdominoperineal de Miles ou ressecção anterior baixa com excisão total do mesorreto) era a regra histórica para todos os pacientes. No entanto, operar um paciente com resposta completa impõe os riscos de colostomia definitiva ou síndrome da ressecção anterior do reto (LARS) sem ganho demonstrado de sobrevida global em relação à vigilância ativa.
Caso haja recidiva local durante o seguimento (o que ocorre em cerca de 20 a 25% dos casos, a maioria nos primeiros 2 anos), a cirurgia de resgate (salvage surgery) pode ser realizada com as mesmas taxas de cura oncológica.
Por que acontece
A associação de radiação ionizante e fluoropirimidinas induz dano letal ao DNA tumoral, levando à apoptose e fibrose tecidual progressiva. Nos respondedores completos, a esterilização tumoral atinge tanto o sítio primário quanto os linfonodos mesorretais, tornando a ressecção cirúrgica redundante naquele momento.
Conduta
Adoção do protocolo de Watch and Wait (Diretrizes NCCN 2024 / ESMO 2023 / Consenso Brasileiro de Câncer de Reto).
O protocolo exige vigilância intensiva: toque retal e retossigmoidoscopia a cada 2-3 meses nos primeiros 2 anos, associados a ressonância magnética de pelve e CEA a cada 3-6 meses, além de tomografias de tórax e abdome semestrais.
O que NÃO fazer: não submeter o paciente imediatamente à amputação abdominoperineal de reto ou proctectomia radical sem antes discutir e oferecer a opção de preservação de órgão, desde que o paciente compreenda e adira ao seguimento estrito.
Como isso cai nas provas
O câncer de reto costuma cair focado no estadiamento e na indicação de neoadjuvância versus cirurgia direta, ou no manejo pós-neoadjuvância. As confusões frequentes envolvem:
- –Câncer de canal anal: o tratamento definitivo padrão é quimiorradioterapia exclusiva (Esquema de Nigro), reservando cirurgia (Milano/Miles) apenas para resgate de falha ou recidiva. No reto, a cirurgia era padrão universal e o Watch and Wait é selecionado apenas para quem atinge resposta clínica completa confirmada.
- –Resposta clínica incompleta (lesão residual ou úlcera persistente): o discriminador é a presença de tumor residual aos exames — se não atingiu resposta completa, a cirurgia radical com excisão total do mesorreto (TME) permanece obrigatória.
Para memorizar
- –Reto baixo/médio cT3/T4 ou N+ = Quimiorradioterapia neoadjuvante + estadiamento pós-tratamento
- –Resposta clínica completa (toque + endoscopia + RNM normais) = Watch and Wait
- –Seguimento no Watch and Wait é muito rigoroso (avaliação clínica e endoscópica a cada 2-3 meses nos primeiros 2 anos)
- –Recidiva no seguimento = Cirurgia de resgate com excisão total do mesorreto
- –Canal anal = Esquema de Nigro (RT + QT); Adenocarcinoma de reto = neoadjuvância com cirurgia ou Watch and Wait se cCR
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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