O que decide a resposta

"Sinais de peritonite", "pressão arterial de 90/60 mmHg e frequência cardíaca de 120 bpm" e "FAST positivo para líquido livre na cavidade abdominal". A tríade de trauma abdominal contuso, instabilidade hemodinâmica persistente e líquido livre no FAST (ou irritação peritoneal franca) define indicação mandatória de intervenção cirúrgica imediata.

Raciocínio clínico

No trauma abdominal contuso, a decisão entre sala cirúrgica e tomografia depende fundamentalmente da estabilidade hemodinâmica e do exame físico.

Nosso paciente apresenta choque classe II/III (PA 90/60 mmHg, FC 120 bpm) associado a peritonite e FAST positivo. O líquido livre visualizado no ultrassom à beira do leito, nesse cenário, representa hemoperitônio maciço até que se prove o contrário (frequentemente por lesão de víscera sólida como baço ou fígado, ou lesão vascular/mesentérica).

O que mais poderia ser feito? A tomografia computadorizada é o padrão-ouro para estadiar lesões de vísceras sólidas e planejar o tratamento não operatório, mas exige estabilidade clínica rigorosa — levar um paciente instável ao tomógrafo é contraindicado pelo risco iminente de parada cardiorrespiratória longe do bloco cirúrgico. A paracentese e a repetição seriada do FAST não têm espaço quando o diagnóstico de sangramento e peritonite já está firmado.

Por que acontece

A desaceleração súbita no trauma contuso causa lesão por cisalhamento de vísceras sólidas e vasos mesentéricos, levando ao acúmulo rápido de sangue na cavidade peritoneal. O hemoperitônio volumoso causa hipovolemia com queda do débito cardíaco e choque hemorrágico, enquanto o contato do sangue e de eventual conteúdo entérico com o peritônio parietal deflagra a irritação peritoneal (defesa e descompressão dolorosa).

Conduta

Laparotomia exploradora de emergência, seguindo os preceitos do ATLS 11ª edição (2025).

Acesso venoso calibroso imediato, início de ressuscitação hemostática com protocolo de transfusão maciça (visando proporção balanceada de concentrado de hemácias, plasma fresco e plaquetas em 1:1:1, ou sangue total quando disponível) e uso de ácido tranexâmico (1 g em bolus em até 3 horas do trauma, seguido de 1 g em infusão contínua por 8 horas).

O que NÃO fazer: transferir o paciente instável para a sala de tomografia computadorizada ("o túnel da morte") ou postergar o controle cirúrgico para exames diagnósticos adicionais.

Como isso cai nas provas

O trauma abdominal contuso é cobrado essencialmente pelo algoritmo de conduta (sala de cirurgia versus tomografia computadorizada versus observação). As confusões mais comuns envolvem:

• –Tomografia computadorizada no trauma: o discriminador absoluto é a estabilidade hemodinâmica; paciente estável com FAST positivo vai para a TC, enquanto paciente instável com FAST positivo vai direto para a laparotomia.
• –Lavado Peritoneal Diagnóstico (LPD) versus FAST: ambos avaliam líquido livre na sala de trauma, mas o FAST é o método não invasivo de primeira escolha; o LPD fica reservado para quando o FAST for indisponível ou inconclusivo em paciente instável.
• –Tratamento Não Operatório (TNO) de vísceras sólidas: indicado em lesões esplênicas ou hepáticas, mas exige obrigatoriamente estabilidade hemodinâmica e ausência de peritonite, duas condições ausentes no caso.