O que decide a resposta

Esta é uma questão conceitual direta sobre o diagnóstico do carcinoma hepatocelular (CHC): em pacientes de alto risco (cirróticos), o diagnóstico de CHC pode ser firmado exclusivamente por métodos de imagem dinâmicos (TC ou RM multifásicas) com contraste, dispensando biópsia na grande maioria das vezes.

Raciocínio clínico

O carcinoma hepatocelular é um dos raros tumores sólidos na oncologia cujo diagnóstico dispensa confirmação histopatológica formal quando preenchidos os critérios radiológicos em pacientes com cirrose hepática ou infecção crônica pelo vírus da hepatite B.

A biópsia hepática não é obrigatória e deve ser evitada sempre que possível, devido ao risco de sangramento e, principalmente, de disseminação tumoral pelo trajeto da agulha (seeding tumoral, que ocorre em cerca de 2% a 3% dos procedimentos). Ela fica restrita aos casos atípicos na imagem ou fígados não cirróticos.

A alfafetoproteína (AFP) é um marcador auxiliar de seguimento e prognóstico, mas não fecha diagnóstico isoladamente por falta de especificidade e sensibilidade suficientes.

A ressonância magnética com contraste dinâmico (ou contrastes hepatoespecíficos) é um excelente exame para lesões menores que 2 cm, sendo frequentemente superior à TC para lesões focais hepáticas pequenas.

Por que acontece

O parênquima hepático normal recebe cerca de 75% a 80% do seu suprimento sanguíneo pela veia porta e apenas 20% a 25% pela artéria hepática.

Durante a carcinogênese do hepatocarcinoma, ocorre neoangiogênese com perda do suprimento portal e predomínio quase exclusivo de vascularização arterial anômala. Por isso, a lesão capta contraste intensamente na *fase arterial (early enhancement) e sofre clareamento rápido na fase venosa/tardia (washout), enquanto o restante do fígado ainda está se impregnando pelo fluxo portal

Conduta

Segundo as diretrizes da AASLD 2023 (American Association for the Study of Liver Diseases) e do Barcelona Clinic Liver Cancer (BCLC), o rastreamento em pacientes com cirrose hepática deve ser feito com ultrassonografia abdominal a cada 6 meses (associada ou não à dosagem de AFP).

Ao identificar nódulo ≥ 1 cm no rastreamento:

• –Realizar TC ou RM multifásica com contraste intravenoso.
• –Se preencher os critérios do LI-RADS 5 (realce arterial não em anel + washout tardio + cápsula periférica / crescimento em intervalo), o diagnóstico de CHC está fechado e o paciente segue para estadiamento e proposta terapêutica (ressecção, transplante hepático, ablação ou quimioembolização).
• –Não realizar biópsia de rotina em lesões que preenchem critérios radiológicos típicos.

Como isso cai nas provas

O diagnóstico de CHC costuma ser cobrado comparando o padrão radiológico do hepatocarcinoma com outras lesões hepáticas benignas ou secundárias:

• –Hemangioma: apresenta impregnação nodular periférica descontínua na fase arterial e preenchimento centrípeto progressivo nas fases tardias, sem washout.
• –Hiperplasia Nodular Focal (HNF): apresenta realce arterial homogêneo com cicatriz central fibrótica estrelada que capta tardiamente.
• –Metástases hepáticas: a maioria é hipovascular na fase arterial, com realce periférico em anel na fase portal/tardia (diferente do washout clássico do CHC primário).