O que decide a resposta

"Apresentando icterícia há 2 dias, febre com calafrio" associado a "colédoco medindo 1,5 cm com 2 cálculos no seu interior". A presença de tríade de Charcot (icterícia + febre com calafrios + dor/obstrução) em paciente com coledocolitíase documentada fecha o diagnóstico de colangite aguda, cuja prioridade absoluta é a descompressão biliar de urgência por CPRE.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta uma complicação infecciosa grave da litíase biliar: a colangite aguda ascendente secundária à coledocolitíase.

O que mais poderia ser? Colecistite aguda isolada cursa com febre e dor em hipocôndrio direito (Murphy positivo), mas habitualmente sem icterícia importante nem colédoco de 1,5 cm com cálculos. Coledocolitíase não complicada causa icterícia flutuante e dilatação de via biliar, mas não cursa com febre alta e calafrios. Hepatite aguda ou abscesso hepático poderiam dar febre e icterícia, mas a colangiorressonância comprovou a obstrução mecânica litiásica no colédoco.

A definição da conduta depende da urgência: a via biliar infectada e sob pressão exige drenagem imediata. A CPRE com papilotomia desobstrui o ducto biliar principal; resolvida a infecção, a colecistectomia na mesma internação elimina a fonte dos cálculos e previne recidivas.

Por que acontece

O cálculo obstrui a papila ou o colédoco distal, gerando estase e aumento progressivo da pressão intraductal. As bactérias do duodeno colonizam a bile estagnada e, com a pressão elevada, translocam para a circulação sistêmica pelos sinusoides hepáticos (refluxo colangio-venoso), desencadeando calafrios, febre alta e risco iminente de choque séptico.

Conduta

Conforme as Diretrizes de Tóquio (Tokyo Guidelines - TG18), o manejo da colangite aguda consiste em:

1. Antibioticoterapia venosa de amplo espectro (ex.: ceftriaxona 1 g IV 12/12h + metronidazol 500 mg IV 8/8h ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV 6/6h) associada à ressuscitação volêmica.

2. Drenagem biliar urgente por descompressão endoscópica via CPRE com papilotomia e extração dos cálculos (ou passagem de prótese/stent biliar se não for possível a limpeza completa do ducto).

3. Colecistectomia videolaparoscópica programada na mesma internação hospitalar, após a melhora clínica e laboratorial da sepse.

O que NÃO fazer: não se deve indicar colecistectomia aberta ou derivação biliodigestiva de urgência de entrada em paciente com colangite aguda quando há disponibilidade de descompressão endoscópica por CPRE, pois a cirurgia de grande porte em vigência de colangite ativa aumenta drasticamente a morbimortalidade.

Como isso cai nas provas

A coledocolitíase e a colangite costumam cair como questões de tomada de decisão terapêutica imediata versus programada. O examinador busca saber se o candidato reconhece a urgência da drenagem endoscópica antes do tratamento definitivo da vesícula.

Confusões frequentes:

• –Colecistite aguda litiásica: inflamação da vesícula (Murphy positivo, espessamento de parede) cujo tratamento inicial é colecistectomia precoce em até 7 dias, enquanto a colangite aguda exige CPRE prévia para drenagem ductal.
• –Coledocolitíase assintomática/eletiva: cálculos na via biliar sem infecção, tratáveis por CPRE eletiva pré-operatória ou exploração laparoscópica de via biliar durante a colecistectomia programada, sem a urgência infecciosa da colangite.
• –Derivação biliodigestiva (anastomose hepático-jejunal): reservada para dilatações maciças (> 2,0 cm), múltiplos cálculos irremovíveis ou estenoses benignas/lesões iatrogênicas de via biliar, e não como primeira escolha para cálculos simples de colédoco.