Mulher de 63 anos, com adenocarcinoma de cólon transverso proximal (flexura hepática). Colonoscopia mostra lesão estenosante, e tomografia não mostra metástases. Considerando o tratamento cirúrgico oncológico adequado, a conduta mais indicada nesse caso é a seguinte:
A localização no ângulo hepático exige a ressecção do cólon direito e de grande parte do transverso, com ligadura na base das artérias ileocólica, cólica direita e cólica média (hemicolectomia direita ampliada).
A colectomia segmentar com preservação vascular descumpre os princípios oncológicos fundamentais, pois deixa para trás os linfonodos centrais associados ao leito do tumor.
A flexura hepática e o cólon transverso proximal são irrigados por ramos da artéria mesentérica superior, não da mesentérica inferior.
Trata-se de uma lesão estenosante invasiva, com indicação formal de ressecção cirúrgica com linfadenectomia, fora do escopo de ressecção endoscópica.
A proctocolectomia total tem indicação em polipose adenomatosa familiar (PAF) ou câncer em contexto de colite ulcerativa extensa, não no adenocarcinoma esporádico isolado.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Colorretal
O que decide a resposta
"Adenocarcinoma de cólon transverso proximal (flexura hepática)". A localização anatômica na transição entre o cólon ascendente e o transverso determina que a drenagem linfática e a irrigação arterial dependem do tronco da artéria mesentérica superior (ramos ileocólica, cólica direita e cólica média).
O princípio oncológico curativo exige a remoção de todo o leito linfovascular correspondente, o que define a hemicolectomia direita ampliada com ligadura central dos vasos nutridores.
Raciocínio clínico
A cirurgia oncológica do cólon é guiada pela anatomia vascular e pela drenagem linfática de cada segmento. O tumor localizado no ceco ou cólon ascendente exige hemicolectomia direita clássica (ligadura da ileocólica e cólica direita, além do ramo direito da cólica média).
Quando a lesão atinge o ângulo hepático ou o transverso proximal, o leito linfático da artéria cólica média é obrigatoriamente acometido. Por isso, a colectomia segmentar simples é insuficiente por não retirar a cadeia linfonodal central, e a hemicolectomia esquerda operaria o território errado (artéria mesentérica inferior).
A ressecção endoscópica não tem indicação em lesões estenosantes invasivas, e a proctocolectomia total é restrita a síndromes polipoides familiares ou colite ulcerativa extensa. A via minimamente invasiva (videolaparoscopia ou robótica) é o padrão-ouro em centros com cirurgiões habilitados por oferecer menor dor pós-operatória e recuperação precoce, sem prejuízo oncológico.
Por que acontece
As metástases linfonodais do câncer colorretal progridem ao longo das bainhas vasculares até a raiz dos vasos mesentéricos (linfonodos centrais).
A ressecção com excisão completa do mesocólon e ligadura vascular na raiz garante a retirada em bloco do tumor com seus linfonodos de drenagem, assegurando a colheita mínima recomendada de ≥ 12 linfonodos para estadiamento patológico fidedigno.
Conduta
Hemicolectomia direita ampliada, preferencialmente por via videolaparoscópica, com ligadura vascular alta das artérias ileocólica, cólica direita e do tronco principal da artéria cólica média, seguida de anastomose ileotransversa (conforme diretrizes do NCCN 2024 e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica).
O que NÃO fazer: ressecções econômicas em cunha ou colectomias segmentares sem esvaziamento linfonodal central, pois aumentam a taxa de recidiva local e impedem o estadiamento linfonodal adequado.
Como isso cai nas provas
O tema costuma ser cobrado correlacionando a topografia tumoral à artéria que deve ser ligada na cirurgia. Principais confusões:
- –Câncer de ângulo esplênico / cólon descendente: o discriminador é o suprimento vascular pela artéria mesentérica inferior (artéria cólica esquerda), exigindo hemicolectomia esquerda, e não direita.
- –Câncer de canal anal: o discriminador é o tipo histológico (carcinoma epidermoide) e o tratamento primário com quimiorradioterapia definitiva (esquema de Nigro), ao passo que o adenocarcinoma de cólon tem a ressecção cirúrgica como pilar inicial.
Para memorizar
- –Ceco / ascendente: hemicolectomia direita (ileocólica + cólica direita + ramo direito da cólica média)
- –Flexura hepática / transverso proximal: hemicolectomia direita ampliada (ligadura do tronco da cólica média)
- –Transverso distal / flexura esplênica / descendente: hemicolectomia esquerda (cólica esquerda / ramos da AMI)
- –Sigmoide: retossigmoidectomia oncológica (artéria mesentérica inferior)
- –Patologia oncológica adequada exige contagem de ≥ 12 linfonodos ressecados
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a A.
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