Um paciente de 62 anos é diagnosticado com adenocarcinoma gástrico localizado na pequena curvatura do estômago distal, sem invasão de estruturas adjacentes e sem metástases a distância. A endoscopia e a tomografia confirmam uma lesão restrita ao antro gástrico, com linfonodos regionais aumentados. A conduta cirúrgica mais apropriada para este caso, visando ao tratamento curativo, é a seguinte:
A gastrectomia total é desnecessária em lesões antrais quando se obtém margem proximal livre na ressecção subtotal, e a linfadenectomia D1 é oncologicamente insuficiente para casos com acometimento linfonodal.
A gastrectomia subtotal distal garante margens livres com menor morbidade em tumores de antro, e a linfadenectomia D2 é o padrão de esvaziamento nodal com intenção curativa.
A ressecção endoscópica é restrita ao adenocarcinoma precoce restrito à mucosa (T1a), não ulcerado e estritamente sem acometimento linfonodal (N0).
A dissecção D3 (que inclui linfonodos paraaórticos) não demonstrou ganho de sobrevida global em relação à D2 e eleva significativamente a morbimortalidade operatória.
Embora o esquema FLOT perioperatório faça parte do tratamento na presença de linfonodos aumentados (cN+), a quimioterapia isolada não promove cura na doença ressecável.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Gástrico
O que decide a resposta
"Adenocarcinoma gástrico localizado na pequena curvatura do estômago distal" e "com linfonodos regionais aumentados". A localização no antro gástrico permite obter margem proximal livre com gastrectomia subtotal distal, enquanto a suspeita de acometimento linfonodal exige linfadenectomia D2 (mínimo de 16 linfonodos ressecados) para intenção curativa.
Raciocínio clínico
A topografia da lesão define a extensão da ressecção gástrica. Lesões do terço distal (antro e piloro) dispensam a gastrectomia total, desde que seja possível garantir margem macroscópica proximal segura (ao menos 3 cm a 5 cm). A ressecção subtotal distal preserva o remanescente fúndico e reduz significativamente a desnutrição e a síndrome de dumping no pós-operatório.
O estadiamento locorregional define a linfadenectomia. A dissecção D1 remove apenas as cadeias perigástricas imediatas (estações 1 a 6), sendo insuficiente para tumores invasivos ou com linfonodos suspeitos. A linfadenectomia D2 (estações 1 a 12a) é o padrão-ouro para tratamento curativo. A extensão para D3 (linfonodos paraaórticos) foi abandonada da rotina após ensaios clínicos demonstrarem maior morbimortalidade sem ganho de sobrevida.
A ressecção endoscópica está formalmente contraindicada diante de qualquer suspeita de invasão além da mucosa ou comprometimento linfonodal (cN+).
Por que acontece
O adenocarcinoma gástrico dissemina precocemente pelas vias linfáticas subserosas e perivasculares ao longo dos ramos do tronco celíaco. A linfadenectomia D2 resseca em monobloco os linfonodos perigástricos e os localizados ao longo das artérias gástrica esquerda, hepática comum e esplênica, limpando micrometástases e garantindo estadiamento patológico preciso.
Conduta
Gastrectomia subtotal distal com linfadenectomia D2 e reconstrução em Y de Roux (ou Billroth II com enteroanastomose de Braun), com meta de ressecar ≥ 16 linfonodos, conforme as diretrizes da Japanese Gastric Cancer Association (JGCA 2023) e da NCCN 2024.
Para tumores localmente avançados (≥ cT2 ou cN+), a conduta combinada preconiza quimioterapia perioperatória com esquema FLOT (4 ciclos pré e 4 ciclos pós-operatórios) associada ao ato cirúrgico radical. Não indicar quimioterapia isolada em doença ressecável, nem indicar gastrectomia total quando a subtotal atinge margem cirúrgica livre (R0).
Como isso cai nas provas
- –Gastrectomia total versus subtotal distal: a total é mandatória em tumores de terço proximal, terço médio sem margem proximal de segurança de 5 cm, ou tipo difuso infiltrativo (linitis plastica); o terço distal permite ressecção subtotal.
- –Linfadenectomia D1 versus D2 versus D3: D1 é restrita a tumores precoces T1a selecionados ou pacientes sem condições clínicas; D2 é o padrão oncológico curativo; D3 acrescenta linfonodos paraaórticos (estação 16) sem ganho de sobrevida.
- –Ressecção endoscópica (EMR/ESD) versus cirurgia: a via endoscópica exige tumor intramucoso (T1a), bem diferenciado, não ulcerado, < 2 cm e comprovadamente N0.
Para memorizar
- –Câncer gástrico distal (antro/piloro) = gastrectomia subtotal distal
- –Câncer gástrico proximal, corpo médio sem margem ou linite plástica = gastrectomia total
- –Linfadenectomia padrão-ouro curativa = D2 (mínimo de 16 linfonodos avaliados)
- –D1 é insuficiente para doença invasiva ou cN+; D3 não traz benefício e aumenta complicação
- –Lesão ≥ cT2 ou cN+ ressecável = quimioterapia perioperatória (FLOT) + cirurgia com margem R0
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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