Um paciente cirrótico Child-Pugh A com tumor hepático único de 2,5 cm no segmento 3, sem invasão vascular e sem hipertensão portal clinicamente significativa, foi diagnosticado com hepatocarcinoma (HCC). Nesse caso, a melhor conduta terapêutica inicial, segundo os Guidelines de Barcelona (BCLC), é a seguinte:
O transplante hepático é reservado para pacientes que preenchem os critérios de Milão mas que apresentam contraindicações à ressecção, tais como presença de hipertensão portal clinicamente significativa ou comprometimento da função hepática (Child-Pugh B ou C).
Paciente com tumor único, função hepática preservada (Child-Pugh A) e ausência de hipertensão portal clinicamente significativa tem indicação formal e prioritária de ressecção hepática curativa pelo BCLC.
A quimioembolização transarterial (TACE) é a terapia de escolha para o estágio intermediário (BCLC B), caracterizado por lesões multinodulares sem invasão vascular e sem metástases.
A terapia sistêmica (antigamente sorafenibe, atualmente a combinação atezolizumabe + bevacizumabe em primeira linha) é reservada para o estágio avançado (BCLC C), que cursa com invasão vascular macroscópica, metástases ou sintomas sistêmicos (ECOG 1-2).
Embora a ablação por radiofrequência seja uma opção curativa para tumores < 3 cm, a ressecção hepática é a conduta cirúrgica padrão e preferencial quando o paciente é Child A sem hipertensão portal e o nódulo é facilmente acessível para ressecção anatômica.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Tumores Hepáticos
O que decide a resposta
"Paciente cirrótico Child-Pugh A com tumor hepático único de 2,5 cm no segmento 3, sem invasão vascular e sem hipertensão portal clinicamente significativa". Trata-se de um carcinoma hepatocelular (HCC) em estágio muito precoce/inicial (BCLC 0/A) com função hepática preservada e ausência de hipertensão portal, o que define a indicação clássica de primeira linha para ressecção hepática.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta um nódulo único ≤ 3 cm em fígado com excelente reserva funcional (Child-Pugh A) e sem os marcadores de hipertensão portal significativa (ausência de varizes esofágicas, plaquetas normais ou gradiente de pressão venosa hepática < 10 mmHg).
A presença de lesão periférica (segmento 3) em paciente que tolera a perda de parênquima hepático torna a cirurgia curativa a melhor opção inicial de acordo com o estadiamento de Barcelona (BCLC).
O transplante hepático seria a alternativa prioritária se houvesse hipertensão portal significativa ou piora da função hepática (Child B/C dentro dos Critérios de Milão). A ablação por radiofrequência é uma excelente opção para BCLC 0/A, mas é colocada como alternativa à cirurgia quando há comorbidades associadas ou recusa cirúrgica. A quimioembolização (TACE) é o tratamento do estágio intermediário (BCLC B), e o tratamento sistêmico destina-se ao estágio avançado (BCLC C).
Por que acontece
A cirrose subjacente limita a capacidade regenerativa do parênquima hepático após uma ressecção. Quando a função é Child-Pugh A e não há hipertensão portal clinicamente significativa, o remanescente hepático suporta a perda volumétrica sem risco inaceitável de descompensação ou insuficiência hepática pós-hepatectomia, permitindo o tratamento curativo direto com remoção cirúrgica da lesão.
Conduta
Segundo as diretrizes do BCLC 2022 (EASL/AASLD), a conduta padrão para lesão única em paciente Child-Pugh A, sem hipertensão portal e com bilirrubina normal, é a ressecção hepática anatômica com margens livres.
O que NÃO fazer: não indicar transplante hepático como primeira linha para pacientes com nódulo único e função perfeitamente preservada sem hipertensão portal, poupando o pool de órgãos para pacientes com fígados descompensados ou tumores multifocais irresecáveis.
Como isso cai nas provas
O carcinoma hepatocelular (HCC) cai primariamente como questão de estadiamento e conduta pelo algoritmo de Barcelona (BCLC). O discriminador principal entre as condutas curativas reside nos detalhes funcionais:
- –Ressecção hepática vs. Transplante hepático: ambos tratam tumores dentro dos Critérios de Milão, mas o transplante é reservado para fígados com hipertensão portal clinicamente significativa ou Child-Pugh B/C.
- –Ressecção vs. TACE: TACE é indicada no estadio BCLC B (nódulos múltiplos, preservação funcional, sem invasão vascular/extra-hepática).
- –Terapias locorregionais vs. Terapia sistêmica: a presença de invasão vascular macroscópica ou metástase a distância (BCLC C) contraindica cirurgia/TACE e direciona para atezolizumabe + bevacizumabe ou inibidores de tirosina-quinase.
Para memorizar
- –Nódulo único + Child A + SEM hipertensão portal = Ressecção hepática
- –Nódulos nos Critérios de Milão + COM hipertensão portal / Child B/C = Transplante hepático
- –Critérios de Milão: 1 nódulo ≤ 5 cm OU até 3 nódulos ≤ 3 cm (sem invasão vascular nem metástase)
- –Multinodular sem invasão vascular (BCLC B) = Quimioembolização (TACE)
- –Invasão vascular macroscópica ou metástase (BCLC C) = Terapia sistêmica
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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