O que decide a resposta

"Critérios de Tokyo confirmam colecistite" e "cálculo de 2cm impactado no infundibulo". Uma vez firmado o diagnóstico de colecistite aguda litiásica, a conduta padrão-ouro é a internação hospitalar para colecistectomia precoce (idealmente dentro das primeiras 72 horas de evolução do quadro).

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta o quadro clássico de colecistite aguda: dor persistente em hipocôndrio direito deflagrada por alimentos gordurosos, associada à comprovação de cálculo biliar impactado e inflamação pela diretriz de Tokyo (Tokyo Guidelines).

O que mais poderia ser?

• –Cólica biliar simples: a dor dura menos de 6 horas e cede espontaneamente ou com analgésicos, sem febre, leucocitose ou espessamento de parede vesicular à ultrassonografia.
• –Pancreatite aguda: dor em faixa com irradiação para o dorso e elevação marcante de amilase e lipase (pelo menos três vezes o limite superior da normalidade).
• –Colangite aguda: caracterizada pela tríade de Charcot (febre com calafrios, icterícia e dor em hipocôndrio direito), refletindo infecção bacteriana da via biliar principal, e não apenas da vesícula.

Confirmada a colecistite aguda em paciente jovem e sem comorbidades impeditivas (Tokyo Grau I/Leve), não há indicação de postergar o procedimento para semanas depois: opera-se na mesma admissão.

Por que acontece

A impactação persistente do cálculo no infundíbulo ou ducto cístico impede o esvaziamento da vesícula. A estase biliar e o aumento da pressão intraluminal levam à isquemia parietal, liberação de mediadores inflamatórios e proliferação bacteriana secundária, gerando edema e espessamento da parede.

Conduta

Colecistectomia videolaparoscópica precoce, realizada preferencialmente nas primeiras 72 horas do início dos sintomas (podendo ser realizada em até 7 a 10 dias), conforme as diretrizes do Tokyo Guidelines 2018 (TG18) e da World Society of Emergency Surgery (WSES 2020).

Deve-se iniciar antibioticoterapia venosa profilática ou terapêutica conforme a gravidade e hidratação venosa.

O que NÃO fazer: não se deve adotar a conduta conservadora com cirurgia eletiva tardia ("esfriar o processo por 6 a 8 semanas") em pacientes com condições cirúrgicas, pois essa estratégia aumenta a taxa de reinternação por complicações biliares, o tempo de internação total e a conversão cirúrgica por fibrose tecidual crônica.

Como isso cai nas provas

O tema costuma ser cobrado como indicação e momento cirúrgico. As principais confusões ocorrem entre:

• –Colecistite aguda vs. Cólica biliar: o discriminador é o tempo de dor (cólica dura `< 6h`, colecistite persiste `> 6h`) associado a sinais inflamatórios (febre, Murphy positivo, leucocitose).
• –Colecistite precoce vs. Colecistostomia percutânea: a cirurgia precoce é a regra; a colecistostomia é reservada estritamente para pacientes criticamente enfermos, sépticos ou com contraindicação clínica absoluta ao ato cirúrgico (Tokyo Grau III com disfunção orgânica refratária).
• –Colecistite aguda vs. Colangite aguda: na colecistite não costuma haver icterícia importante (salvo síndrome de Mirizzi); na colangite a icterícia e a dilatação de via biliar principal são a marca central.