Mulher de 64 anos, obesa, multipara, apresenta dor em região inguinal esquerda há 24 horas, associada a náuseas e parada de eliminação de gases. Refere que o abaulamento apareceu subitamente e não consegue reduzi-lo. Ao exame físico, há massa dolorosa em região inferior ao ligamento inguinal, arredondada, de consistência firme, sem expansibilidade à tosse. Nesse caso, o diagnóstico mais provável é o seguinte:
As hérnias inguinais (sejam diretas ou indiretas) exteriorizam-se superiormente ao ligamento inguinal, diferindo do achado do exame físico, que descreve massa inferior a este ligamento.
A localização inferior ao ligamento inguinal é patognomônica da topografia femoral, e a dor de início agudo associada à parada de eliminação de gases indica sofrimento de alça e complicação (estrangulamento).
A hérnia inguinal direta projeta-se acima do ligamento inguinal, no trígono de Hesselbach (medial aos vasos epigástricos inferiores), e tem baixo risco de encarceramento comparada à femoral.
O linfonodo infartado/inflamado (adenite) não explicaria o quadro de obstrução intestinal aguda com parada de gases e náuseas.
O abaulamento descrito está localizado na região inguinal esquerda (abaixo do ligamento), e não na região periumbilical.
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Comentário
Cirurgia › Hérnias › Hérnia Inguinal e Femoral
O que decide a resposta
"Massa dolorosa em região inferior ao ligamento inguinal" associada a "dor [...] há 24 horas, associada a náuseas e parada de eliminação de gases" e "não consegue reduzi-lo".
A topografia abaixo do ligamento inguinal (no canal femoral) define a hérnia como femoral (ou crural), e a associação de irredutibilidade, dor aguda e sinais de obstrução intestinal confirma o quadro de complicação com estrangulamento/encarceramento.
Raciocínio clínico
Nossa paciente é uma mulher idosa e multípara com quadro típico de abdome agudo obstrutivo secundário a uma hérnia complicada. O exame físico dá a chave anatômica exata: a massa protrui abaixo da linha do ligamento inguinal, o que a coloca dentro do canal femoral, medialmente aos vasos femorais.
O que mais entra no diagnóstico diferencial?
- –Hérnia inguinal (indireta ou direta): localiza-se acima do ligamento inguinal.
- –Linfonodopatia / Linfadenite inguinal: pode gerar nódulo doloroso na virilha, mas não cursa com parada de eliminação de gases ou abdome obstrutivo agudo.
- –Hérnia umbilical: localiza-se na cicatriz umbilical, e não na região inguinofemoral.
Por que acontece
O anel femoral é uma abertura rígida e estreita delimitada pelo ligamento inguinal (anterior), ligamento de Cooper (posterior), veia femoral (lateral) e ligamento lacunar (medial).
Por ter bordas inextensíveis, qualquer alça que hernie por esse orifício sofre rápido pinçamento vascular venoso e arterial, levando precocemente à isquemia (estrangulamento) e obstrução mecânica do lúmen intestinal.
Conduta
Exploração cirúrgica de urgência (não tentar redução manual pelo risco de translocação e peritonite por redução de alça desvitalizada).
A abordagem pode ser aberta (acesso pré-peritoneal/inguinal/infrainguinal) ou videolaparoscópica (TAPP/TEP), procedendo-se à abertura do anel para desencarceramento, avaliação da viabilidade da alça com ressecção intestinal se houver necrose, e fechamento do defeito femoral com tela ou herniorrafia primária (técnica de McVay).
Como isso cai nas provas
A hérnia femoral é classicamente cobrada por três eixos de confusão:
- –Hérnia inguinal vs. Femoral: o discriminador anatômico definitivo é o ligamento inguinal (hérnia inguinal fica acima e medial, hérnia femoral fica abaixo e lateral à espinha púbica).
- –Hérnia encarcerada vs. Estrangulada: encarceramento é irredutibilidade isolada; estrangulamento soma comprometimento vascular (dor desproporcional, hiperemia cutânea, febre ou sinais obstrutivos sistêmicos).
- –Epidemiologia: embora a hérnia mais comum em mulheres ainda seja a inguinal indireta, a hérnia femoral é muito mais comum no sexo feminino do que no masculino e é a que apresenta a maior taxa de estrangulamento.
Para memorizar
- –Massa abaixo do ligamento inguinal = Hérnia femoral
- –Massa acima do ligamento inguinal = Hérnia inguinal
- –Perfil clássico: mulher idosa, multípara, com obstrução intestinal sem cirurgia prévia
- –Maior risco intrínseco de estrangulamento entre as hérnias da virilha
- –Hérnia estrangulada/encarcerada aguda é indicação de cirurgia de urgência
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a B.
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