O que decide a resposta

"Cirrose hepática descompensada por hepatite C com ascite refratária." O surgimento de descompensação clínica com complicação intratável clinicamente (como a ascite refratária) reduz a sobrevida em 1 ano para menos de 50%, configurando indicação clássica e formal de transplante de fígado.

Raciocínio clínico

O transplante hepático é a terapia definitiva para a doença hepática crônica terminal e para a insuficiência hepática aguda grave.

Na cirrose, a indicação cirúrgica surge quando o paciente atinge escore de Child-Pugh ≥ 7 (Child B ou C) ou MELD ≥ 15, ou diante de complicações graves da hipertensão portal, tais como ascite refratária, peritonite bacteriana espontânea, hemorragia varicosa de difícil controle ou síndrome hepatorrenal.

As outras alternativas não preenchem critério para transplante: esteatose leve e cisto hepático simples assintomático são condições benignas sem dano funcional; adenoma hepático de 3 cm em paciente assintomático exige apenas suspensão de anticoncepcional e acompanhamento por imagem; e metástases de adenocarcinoma colorretal têm como pilar a ressecção cirúrgica focal associada à quimioterapia sistêmica.

Por que acontece

A ascite refratária decorre de hipertensão portal grave combinada à vasodilatação esplâncnica extrema e à ativação neuro-humoral máxima (sistema renina-angiotensina-aldosterona).

Nesse estágio, a disfunção hemodinâmica e a perda de parênquima funcionante tornam o tratamento medicamentoso ineficaz, e a substituição do órgão é a única intervenção capaz de restabelecer a função hepática e a homeostase circulatória.

Conduta

A inclusão em lista de espera para transplante hepático segue os critérios do Ministério da Saúde / Sistema Nacional de Transplantes, priorizando os receptores pelo escore MELD-Na (calculado com bilirrubina total, creatinina, RNI e sódio sérico).

Enquanto o paciente aguarda o enxerto, o manejo da ascite refratária baseia-se em paracenteses evacuadoras de grande volume com reposição de albumina humana (8 g por litro de líquido ascítico retirado acima de 5 L), ou inserção de TIPS (shunt portossistêmico intra-hepático transjugular) em candidatos selecionados.

O que NÃO fazer: insistir em doses crescentes de diuréticos diante de piora de escórias ou hiponatremia grave, pois essa conduta precipita insuficiência renal aguda e síndrome hepatorrenal.

Como isso cai nas provas

O tema aparece na diferenciação entre indicações formais de transplante, manejo de complicações da cirrose e conduta em nódulos hepáticos. As principais confusões com seus discriminadores são:

• –Hepatocarcinoma vs. Metástase hepática: o hepatocarcinoma é indicação clássica de transplante quando restrito aos Critérios de Milão (lesão única ≤ 5 cm ou até 3 lesões ≤ 3 cm, sem invasão vascular nem metástase à distância), enquanto metástases de câncer colorretal são tratadas convencionalmente com ressecção hepática ou ablação.
• –Adenoma hepático < 5 cm vs. ≥ 5 cm: adenomas assintomáticos menores que 5 cm demandam apenas suspensão de estrogênios e vigilância por imagem, reservando-se a ressecção cirúrgica simples para lesões ≥ 5 cm, sintomáticas, com crescimento ou em homens.