O que decide a resposta

"Pacientes que estão hemodinamicamente instáveis, apesar da reposição volêmica, e que ainda mantêm taquicardia, choque e sinais de hemorragia ativa, devem ser submetidos ao exame endoscópico de urgência." A endoscopia digestiva alta (EDA) é o método padrão-ouro tanto para o diagnóstico topográfico quanto para a terapêutica hemostática imediata na hemorragia digestiva alta (HDA), devendo ser realizada em caráter de urgência enquanto a ressuscitação volêmica e a proteção de via aérea são conduzidas.

Raciocínio clínico

Na abordagem do paciente com HDA grave, a prioridade inicial absoluta é a estabilização hemodinâmica (acessos venosos calibrosos, cristaloides e hemotransfusão conforme metas), mas o controle da fonte de sangramento precisa acontecer em paralelo. A EDA de urgência não pode ser postergada indefinidamente aguardando "estabilidade perfeita", pois é o próprio procedimento endoscópico que interrompe a perda volêmica.

Vamos analisar as demais opções e por que são incorretas:

• –A lesão de Dieulafoy consiste em uma artéria submucosa displásica de grande calibre, localizada preferencialmente no estômago proximal (pequena curvatura), sendo causa clássica e grave de HDA maciça.
• –O balão de Sengstaken-Blakemore é estritamente uma medida de resgate temporária (ponte) para tamponamento de varizes esôfago-gástricas sangrantes, devendo ser desinsuflado em até 24 horas pelo risco de necrose e perfuração esofágica. Jamais é tratamento definitivo.
• –O limiar cirúrgico não é definido arbitrariamente por 2 bolsas de concentrado de hemácias, mas sim pela falha da hemostasia endoscópica (geralmente após duas tentativas frustradas de EDA terapêutica) ou choque refratário com sangramento exanguinante.
• –A cirurgia de urgência para HDA não varicosa visa o controle vascular direcionado (ex.: duodenotomia com sutura hemostática/transfixação da artéria gastroduodenal na úlcera duodenal posterior, ou gastrostomia com hemostasia local), sendo descabida a realização de gastrectomia total às cegas.

Por que acontece

A visualização endoscópica direta identifica o vaso sangrante e permite a aplicação combinada de métodos hemostáticos (injeção de adrenalina associada a método térmico ou clipagem mecânica). Isso interrompe o ciclo de hipovolemia, acidose e coagulopatia no ponto exato da lesão, evitando laparotomias de alto risco cirúrgico.

Conduta

Conforme as diretrizes internacionais (ACG 2021 / ESGE 2021), a EDA deve ser realizada nas primeiras 24 horas da admissão na HDA; em pacientes de alto risco (choque, instabilidade ou suspeita de sangramento ativo contínuo), ela deve ser realizada em caráter de urgência assim que a ressuscitação inicial e a intubação orotraqueal (se necessária para proteção de via aérea) forem instituídas.

O que NÃO fazer: nunca indicar cirurgia mutiladora como gastrectomia total empírica sem identificação do sítio, e nunca manter o balão esofágico por mais de 24-48 horas como se fosse solução definitiva.

Como isso cai nas provas

• –Balão de Sengstaken-Blakemore: o discriminador central é seu papel como ponte de resgate temporária (tempo máximo de permanência de 24 horas) em sangramento varicoso refratário até a realização de nova EDA ou TIPS, nunca como tratamento definitivo.
• –Lesão de Dieulafoy: o discriminador é a presença de artéria submucosa ectásica/tortuosa sem úlcera verdadeira associada, localizada tipicamente a 6 cm da transição esofagogástrica na pequena curvatura.
• –Falha do tratamento endoscópico: a indicação cirúrgica surge após duas tentativas endoscópicas sem sucesso de hemostasia ou sangramento volumoso persistente com instabilidade intratável.