Homem jovem, 33 anos, após abusar de ingestão de álcool em uma rave, iniciou quadro de dor abdominal intensa em andar superior do abdome associada a náuseas. Foi internado devido a dor intensa. Fez tomografia de admissão sendo normal. No terceiro dia de internação, não havendo melhora do quadro clínico, foi repetida a tomografia e laboratório. Amilase e lipase estavam elevadas em 3 vezes o normal, e a tomografia apresentava necrose pancreática de 40% do parênquima. Sobre o caso relatado, é correto afirmar:
Ensaios clínicos e diretrizes atuais contraindicam o uso de antibioticoterapia profilática na pancreatite aguda, pois ela não previne necrose, não reduz mortalidade e seleciona microrganismos resistentes.
A via de preferência é a enteral (oral ou por sonda), pois a passagem de nutrientes pelo trato gastrointestinal estimula o fluxo sanguíneo esplâncnico, preserva a barreira mucosa e previne a translocação bacteriana. A nutrição parenteral é reservada apenas para intolerância ou íleo prolongado.
A tomografia computadorizada com contraste intravenoso não deve ser solicitada de rotina precocemente (< 48-72 horas), pois nessa fase inicial o exame subestima a extensão da necrose e não altera a conduta imediata.
A grande maioria dos casos de pancreatite aguda apresenta curso leve e autolimitado, podendo ser conduzida com segurança na enfermaria. A internação em UTI é restrita a quadros graves com disfunção orgânica.
A necrose pancreática estéril tem manejo conservador, mas a confirmação de necrose infectada impõe necessidade de intervenção para controle de foco e remoção do tecido desvitalizado, classicamente por abordagem cirúrgica ou intervencionista escalonada (step-up approach).
Esta é uma das 450 questões de abdome agudo inflamatório no acervo do Mednos. No app você faz todas de graça, sem cartão de crédito.
Comentário
Cirurgia › Abdome Agudo Inflamatório › Pancreatite Aguda
O que decide a resposta
A distinção entre necrose pancreática estéril e infectada define o rumo do caso: "Se confirmado necrose infectada, o tratamento deve ser cirúrgico".
Enquanto a necrose estéril é tratada clinicamente com suporte, a necrose infectada é uma indicação clássica de intervenção invasiva e desbridamento cirúrgico (ou abordagem escalonada/step-up approach), após instituição de antibioticoterapia direcionada.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta pancreatite aguda de etiologia alcoólica complicada por necrose pancreática de 40% do parênquima documentada no terceiro dia.
A necrose pancreática estéril responde exclusivamente ao tratamento clínico de suporte (hidratação venosa criteriosa, analgesia e nutrição). Porém, se houver deterioração clínica com febre persistente, leucocitose progressiva ou presença de gás na tomografia confirmando necrose infectada, o tecido necrótico purulento precisa ser drenado ou ressecado cirurgicamente.
As demais alternativas trazem conceitos ultrapassados ou incorretos da pancreatite aguda:
- –A antibioticoprofilaxia não previne necrose nem diminui infecção secundária.
- –A via enteral é sempre preferível à parenteral para proteger a barreira mucosa e reduzir a translocação bacteriana.
- –A tomografia antes de 48 a 72 horas subestima a extensão da necrose (tanto que a admissão deste paciente veio falsamente "normal").
- –Apenas os casos graves com disfunção orgânica persistente demandam leito de UTI.
Por que acontece
A necrose tecidual pancreática é um meio de cultura propício para bactérias que sofrem translocação do cólon inflamado.
Uma vez instalada a infecção bacteriana no tecido desvitalizado, os antimicrobianos sistêmicos não atingem concentrações eficazes no centro avascular da necrose, tornando a remoção mecânica e a drenagem (cirúrgica ou percutânea/endoscópica) indispensáveis para o controle do foco infeccioso.
Conduta
Segundo as diretrizes internacionais da IAP/APA (International Association of Pancreatology / American Pancreatic Association):
- –Necrose infectada: iniciar antibióticos que penetrem o tecido pancreático (como carbapenêmicos — ex.: meropenem 1 g IV a cada 8 horas) e realizar intervenção, preferencialmente após a quarta semana (fase de walled-off pancreatic necrosis), usando a estratégia escalonada (step-up approach: drenagem percutânea/endoscópica seguida de necrosectomia cirúrgica minimamente invasiva ou aberta se não houver melhora).
O que NÃO fazer: não indicar antibioticoprofilaxia na necrose estéril, não prescrever nutrição parenteral total como primeira escolha e não operar precocemente nas primeiras semanas se o paciente estiver estável, pois a manipulação cirúrgica da necrose não delimitada aumenta drasticamente a mortalidade.
Como isso cai nas provas
- –Necrose estéril vs. Necrose infectada: o discriminador é a conduta — a estéril exige suporte clínico conservador estrito; a infectada (presença de ar na TC ou piora séptica) exige antibiótico terapêutico associado a intervenção/cirurgia.
- –Nutrição Enteral vs. Parenteral: o discriminador é a integridade da barreira epitelial — a via enteral (oral, gástrica ou nasoenteral) reduz a translocação bacteriana e infecção de necrose, enquanto a parenteral fica restrita à falha/intolerância completa da via enteral.
- –Momento da Tomografia Contrastada: o discriminador é a janela de 72 a 96 horas do início dos sintomas — exames precoces (< 48-72h) subestimam o grau real de isquemia e necrose do parênquima.
Para memorizar
- –Necrose estéril = tratamento clínico de suporte
- –Necrose infectada = antibiótico + intervenção/cirurgia (step-up approach)
- –Antibioticoprofilaxia de rotina = proscrita (não previne infecção)
- –Via nutricional preferencial = enteral precoce (previne translocação bacteriana)
- –TC com contraste para estadiar necrose = ideal após 72-96 horas de evolução
- –Critério de imagem patognomônico de infecção da necrose = gás no retroperitônio/loja pancreática
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
Faça as 450 questões de abdome agudo inflamatório no Mednos. Grátis, sem cartão de crédito.
Outras questões do mesmo assunto
- AMRIGS · RS · 2026 · Questão 31A respeito da fisiopatologia e dos fatores de risco para pancreatite aguda, analise as assertivas abaixo: I. A ingestão alcoólica é a segunda causa…
- CERMAM · AM · 2026 · Questão 26Você é chamado para avaliar um paciente na enfermaria da clínica médica, sob o diagnóstico de pancreatite aguda biliar). O paciente tem história de…
- DANTE · SP · 2026 · Questão 20Homem, de 40 anos de idade, encontra-se em terceiro dia de internação hospitalar por pancreatite aguda leve de etiologia biliar. Está com bom controle…
- EINSTEIN · SP · 2026 · Questão 17Homem de 32 anos, previamente hígido, com história de dor abdominal em andar superior de forte intensidade há 2 dias, associada a dois episódios de…
- EINSTEIN · SP · 2026 · Questão 45Paciente do sexo masculino, 4 anos, com histórico de epilepsia em uso regular de ácido valproico há 8 meses, sem outras comorbidades, é levado ao…
- HCPA · RS · 2026 · Questão 69Paciente feminina, de 42 anos, com dor abdominal recorrente, veio encaminhada da UPA para a Emergência por dor abdominal no quadrante superior direito…
No Mednos, as questões deste assunto vêm juntas, com o comentário de cada alternativa e a revisão no dia certo.
Estudar este assunto no Mednos