O que decide a resposta

A conta da contagem absoluta de neutrófilos (CAN) fecha o diagnóstico: leucócitos totais de 700/mm³ com 50% de neutrófilos = 350 neutrófilos/mm³.

Como o valor está abaixo do limiar de < 500/mm³ na presença de febre, nosso paciente tem neutropenia febril, uma emergência médica que exige início imediato de antibiótico antipseudonômico venoso em monoterapia, sendo o cefepime a escolha clássica.

Raciocínio clínico

Diante de um paciente em quimioterapia recente com febre, a prioridade absoluta é calcular a CAN. Com 350 neutrófilos/mm³, o diagnóstico de neutropenia febril está firmado.

Além disso, nosso paciente apresenta taquicardia (FC 110 bpm), taquipneia (FR 24 irpm) e hipotensão limítrofe (PA 90 × 60 mmHg), caracterizando um quadro de alto risco com potencial instabilidade hemodinâmica.

Nesse cenário, não há espaço para terapia oral ambulatorial (como ciprofloxacino + amoxicilina-clavulanato, reservada para baixo risco pelo escore de MASCC ≥ 21). O paciente precisa de internação hospitalar e antibioticoterapia intravenosa de amplo espectro na primeira hora de atendimento ("porta-agulha" < 60 min).

Por que acontece

A quimioterapia citotóxica lesa a barreira mucosa gastrointestinal (mucosite) e suprime temporariamente a medula óssea. Com a perda das defesas mecânicas e a queda crítica dos neutrófilos (< 500/mm³), bactérias da microbiota endógena — com destaque para bacilos Gram-negativos como Pseudomonas aeruginosa — translocam para a corrente sanguínea, podendo evoluir para choque séptico fulminante em poucas horas se não cobertas de imediato.

Conduta

Conforme as diretrizes da IDSA 2018 / ASCO 2018 para neutropenia febril:

• –Coleta de 2 pares de hemoculturas (uma de veia periférica e uma de cada via de cateter central, se presente) e exames laboratoriais/urina imediatamente.
• –Início de betalactâmico antipseudonômico intravenoso em até 60 minutos: cefepime 2 g IV a cada 8 horas (ou piperacilina-tazobactam 4,5 g IV a cada 6 horas, ou meropenem 1 g IV a cada 8 horas).
• –Ressuscitação volêmica com cristaloide guiada por metas para a hipotensão/taquicardia.

O que não fazer:

• –Não esperar resultados de culturas ou exames de imagem para infundir o antibiótico.
• –Não associar vancomicina de rotina; ela só entra se houver instabilidade hemodinâmica franca, suspeita de infecção de cateter, pneumonia grave ou mucosite grave.
• –Não realizar toque retal ou aferição de temperatura retal pelo risco de translocação bacteriana e lesão de mucosa.

Como isso cai nas provas

Neutropenia febril costuma cair exigindo o cálculo da CAN e a escolha da antibioticoterapia empírica imediata. As confusões clássicas são:

• –Neutropenia febril de alto risco vs. baixo risco: o discriminador é a estabilidade clínica e o escore de MASCC (< 21 é alto risco = internação + betalactâmico IV; ≥ 21 é baixo risco = possibilidade de ciprofloxacino + amoxicilina-clavulanato via oral).
• –Monoterapia antipseudonômica vs. "cobertura máxima" com vancomicina empírica: o discriminador para adicionar vancomicina de cara é a presença de critérios específicos (choque séptico, infecção evidente de cateter venoso central, pneumonia ou colonização prévia por MRSA).