O que decide a resposta

"Apresenta obesidade (IMC 34 kg/m²), taxa de filtração glomerular de 42 mL/min/1,73 m², Albuminuria de 180 mg/g e história de infarto agudo do miocárdio prévio."

A presença de doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida (IAM prévio), associada a doença renal do diabetes (TFGe < 60 mL/min e albuminúria) e obesidade, define indicação mandatória de agonista do receptor de GLP-1 e/ou inibidor de SGLT2, independentemente da metformina de base ou do valor basal de HbA1c.

Raciocínio clínico

Nossa paciente tem três problemas que direcionam a escolha da classe farmacológica: risco cardiovascular muito alto (história de IAM), nefropatia diabética em estágio 3bA2 (TFGe 42 mL/min/1,73 m² com microalbuminúria) e obesidade grau I (IMC 34 kg/m²), mantendo HbA1c em 8,4% (fora da meta, que costuma ser < 7,0%).

Vamos analisar as opções de escalonamento:

• –Agonistas de GLP-1 (ou coagonistas como tirzepatida): reduzem eventos cardiovasculares maiores (MACE), auxiliam na perda ponderal expressiva e desaceleram a perda de função renal.
• –Inibidores de SGLT2: reduzem hospitalização por insuficiência cardíaca e progressão da doença renal crônica, com benefício renal comprovado mesmo com TFGe reduzida (podem ser iniciados com TFGe ≥ 20–25 mL/min/1,73 m²).
• –Sulfonilureias: aumentam peso e risco de hipoglicemia grave (piorada pela perda de função renal) e não oferecem proteção cardiorrenal.
• –Insulina: reservada para descompensação sintomática aguda ou HbA1c > 9,0% com catabolismo; causaria ganho de peso sem proteger diretamente o leito arterial.

Portanto, associar um agonista de GLP-1, preferencialmente combinado ao iSGLT2, é a escolha que trata a glicemia, o peso, o rim e o coração simultaneamente.

Por que acontece

Os agonistas de GLP-1 agem modulando a secreção de insulina dependente de glicose, retardando o esvaziamento gástrico e atuando em centros hipotalâmicos de saciedade, além de exercerem efeitos antiateroscleróticos diretos no endotélio vascular.

Já os iSGLT2 reduzem a hiperfiltração glomerular por restaurar o feedback tubuloglomerular, diminuindo a pressão intraglomerular e a albuminúria.

Conduta

Segundo a Diretriz da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD):

• –Paciente com DCVA estabelecida, DRC e IMC ≥ 30 kg/m² tem indicação formal de agonista de GLP-1 (ou tirzepatida) associado a iSGLT2 (como empagliflozina 10 mg/dia ou dapagliflozina 10 mg/dia).
• –Ajustar a dose de metformina: para TFGe entre 30 e 44 mL/min/1,73 m², a dose máxima recomendada é de 1.000 mg/dia (nossa paciente está usando 1.500 mg/dia).
• –Manter e otimizar o bloqueio do SRAA (enalapril) para controle pressórico e nefroproteção.

O que NÃO fazer: não associar sulfonilureia pelo risco inaceitável de hipoglicemia e ganho de peso em paciente renal, e não suspender a metformina sem necessidade (ela só é contraindicada se TFGe < 30 mL/min/1,73 m²).

Como isso cai nas provas

A escolha terapêutica no DM2 não foca apenas na redução da HbA1c, mas sim na estratificação de risco e comorbidades. As bancas cobram o fármaco específico para cada perfil:

• –DCVA estabelecida (IAM/AVC/DAC): agonista de GLP-1 ou iSGLT2 com benefício cardiovascular demonstrado.
• –Insuficiência Cardíaca (IC) ou Doença Renal Crônica (DRC): iSGLT2 é a escolha prioritária (reduz internação por IC e freia perda de TFGe).
• –Obesidade predominante (IMC ≥ 30 kg/m²): agonista de GLP-1 ou tirzepatida.