Paciente de 72 anos, comparece à Unidade de Pronto Atendimento com quadro de tosse produtiva há 01 semana. Familiares referem que hoje o paciente encontra-se mais sonolento e não reconheceu pessoas de seu convívio diário. Possui como comorbidades hipertensão e diabetes tipo 2. Ao exame: Paciente em regular estado geral, consciente e algo desorientado, hipocorado 1+/4, anictérico, acianótico, febril ao toque, taquipneico ao repouso em ar ambiente. Ausculta cardíaca: bulhas cardíacas normofonéticas, ritmo regular em 2 tempos sem sopros Ausculta pulmonar: murmúrio presente bilateralmente com estertores crepitantes em terço médio de hemitórax direito. Abdome: plano, flácido, sem visceromegalias, indolor à palpação superficial e profunda. Sinais vitais: FC 87 bpm; FR 31 ipm; PA 120x90 mmHg e Sat: 94% em ar ambiente. Exames laboratoriais: HB 12, HT 40%, leucócitos 11.050 seg 80%, ureia 20, cr 0,5. Sobre o caso, é correto afirmar:
O paciente pontuou 3 no escore CURB-65 (Confusão mental, FR ≥ 30 ipm e Idade ≥ 65 anos), o que contraindica o tratamento ambulatorial devido ao risco de mortalidade aumentado, exigindo internação hospitalar.
Cefalosporinas de 4ª geração (como cefepime) possuem espectro antipseudomonas e são reservadas para pneumonia hospitalar ou pacientes com fatores de risco específicos para Pseudomonas aeruginosa, não sendo primeira linha empírica na PAC comunitária típica.
O quadro clínico atual foi adquirido na comunidade (sintomas prévios à chegada na UPA). Além disso, a cultura de escarro não fecha isoladamente o diagnóstico de pneumonia nosocomial, exigindo correlação clínica e radiológica, frequentemente utilizando aspirado traqueal ou lavado broncoalveolar.
O paciente tem PAC e apresenta CURB-65 = 3 (Confusão + FR 31 + Idade 72), o que estabelece critério formal de internação hospitalar em leito de enfermaria, sem critérios de choque ou falência respiratória imediata para UTI.
A internação direta em leito de terapia intensiva exige critérios específicos da ATS/IDSA (critério maior como ventilação mecânica ou choque séptico com vasopressor, ou presença de pelo menos 3 critérios menores), os quais não estão preenchidos neste momento.
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Comentário
Clínica Médica › Pneumonias e Síndromes Gripais › Pneumonia Adquirida na Comunidade
O que decide a resposta
A conta do escore fecha o local de tratamento: nosso paciente pontua 3 no CURB-65 — Confusão mental (1) + Respiração ≥ 30 ipm (FR 31, 1) + Idade ≥ 65 anos (72 anos, 1). A ureia de 20 mg/dL (corte > 50 mg/dL) e a PA de 120×90 mmHg não pontuam.
CURB-65 = 3 indica internação hospitalar imediata, sendo a enfermaria o destino padrão para pacientes sem critérios maiores de choque séptico ou necessidade de ventilação mecânica.
Raciocínio clínico
Estamos diante de um quadro típico de Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC): tosse produtiva, febre, taquipneia e estertores crepitantes localizados. O passo decisivo na abordagem da PAC não é apenas prescrever o antibiótico, mas definir o local de tratamento (ambulatorial, enfermaria ou UTI).
O que mais poderia ser? Uma exacerbação de DPOC daria sibilos difusos e padrão obstrutivo prévio. Uma embolia pulmonar causaria taquipneia súbita com pulmões frequentemente limpos à ausculta. O quadro infeccioso respiratório com consolidação lobar evidente confirma PAC.
Na estratificação de gravidade pelo CURB-65: escore 0-1 permite tratamento ambulatorial; escore 2 sugere internação em enfermaria ou observação estrita; escore ≥ 3 exige internação hospitalar. Para UTI, segundo os critérios da ATS/IDSA, exige-se 1 critério maior (necessidade de ventilação mecânica invasiva ou choque séptico com necessidade de vasopressor) ou 3 critérios menores. Nosso paciente não preenche critérios para terapia intensiva, devendo ser admitido em enfermaria.
Por que acontece
A confusão mental e a sonolência no idoso com pneumonia decorrem da hipoxemia tecidual somada à resposta inflamatória sistêmica mediada por citocinas (como IL-1, IL-6 e TNF-alfa), que alteram a barreira hematoencefálica e a perfusão cerebral, manifestando-se frequentemente como delirium antes mesmo dos sintomas respiratórios exuberantes.
Conduta
Internação em enfermaria clínica com antibioticoterapia empírica para germes típicos e atípicos, conforme a diretriz brasileira de PAC (SBPT) e ATS/IDSA:
- –Betalactâmico intravenoso (ceftriaxona 1-2 g IV 1×/dia ou ampicilina/sulbactam 1,5-3 g IV 6/6h) associado a um macrolídeo (azitromicina 500 mg IV/VO 1×/dia ou claritromicina 500 mg IV/VO 12/12h); ou monoterapia com quinolona respiratória (levofloxacino 750 mg IV/VO 1×/dia ou moxifloxacino 400 mg IV/VO 1×/dia).
O que NÃO fazer: não prescrever cefalosporina de 4ª geração (cefepime) de rotina sem fatores de risco claros para Pseudomonas aeruginosa (bronquiectasias estruturais, uso prévio de antibiótico de largo espectro ou internação recente), pois induz resistência sem benefício clínico.
Como isso cai nas provas
Este assunto costuma ser cobrado como cálculo direto do escore prognóstico (CURB-65 ou CRB-65) para definição do sítio de cuidado. Confusões recorrentes:
- –PAC grave com indicação de UTI vs. enfermaria: o discriminador para UTI são os critérios da ATS/IDSA (choque séptico refratário a volume ou necessidade de ventilação mecânica; ou ≥ 3 critérios menores), enquanto o CURB-65 isolado de 3 pontos indica primariamente enfermaria.
- –Pneumonia Comunitária vs. Pneumonia Nosocomial/Hospitalar: o discriminador é o tempo de internação — pneumonia nosocomial surge ≥ 48 horas após a admissão hospitalar e exige cobertura para bacilos Gram-negativos multirresistentes e Staphylococcus aureus, diferente da flora típica comunitária deste caso.
Para memorizar
- –Confusão mental (1 pt)
- –Ureia > 50 mg/dL (ou BUN > 19-20 mg/dL) (1 pt)
- –Respiração ≥ 30 ipm (1 pt)
- –Blood pressure: PAS < 90 ou PAD ≤ 60 mmHg (1 pt)
- –65 anos ou mais (1 pt)
- –0 a 1 pt = Ambulatório
- –2 pts = Considerar enfermaria / observação
- –≥ 3 pts = Internação hospitalar (avaliar UTI se critérios graves)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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