O que decide a resposta

O rendimento diagnóstico no líquido pleural decide a questão: a tuberculose pleural é uma afecção paucibacilar, mediada por hipersensibilidade celular retardada. Por isso, a bacterioscopia direta (pesquisa de BAAR) é positiva em < 5% dos casos e a cultura de líquido pleural tem baixa sensibilidade (positiva em apenas 15 a 30%), tornando a afirmativa III incorreta e as afirmativas I e II corretas.

Raciocínio clínico

A afirmativa I está correta: o líquido pleural na tuberculose típica é um exsudato linfocítico (> 50% de linfócitos, frequentemente > 75-80%), com raras células mesoteliais (< 5%) e níveis de adenosina desaminase (ADA) > 40 U/L, achado com sensibilidade e especificidade superiores a 90% em áreas de alta prevalência.

A afirmativa II está correta: como a inflamação decorre de resposta imune a poucos antígenos micobacterianos no espaço pleural, a quantidade de bacilos no líquido é mínima, fazendo com que a pesquisa direta de BAAR seja negativa em mais de 90-95% das amostras.

A afirmativa III está incorreta: a cultura do líquido pleural para Mycobacterium tuberculosis é classicamente de baixo rendimento (positiva em apenas 15-30% dos casos). Quando se busca confirmação bacteriológica ou histopatológica de alta sensibilidade (70-90%), o exame padrão é a biópsia pleural (por agulha de Cope ou toracoscopia) para cultura de fragmento e pesquisa de granuloma caseoso.

Por que acontece

A tuberculose pleural resulta da ruptura de um pequeno foco caseoso subpleural para o espaço pleural, deflagrando uma reação de hipersensibilidade tardia (tipo IV) mediada por linfócitos T CD4+. Como a lesão é essencialmente imunológica e não uma proliferação bacteriana exuberante dentro do espaço livre, o líquido apresenta intensa exsudação linfocitária com ativação de macrófagos (elevando o ADA), mas com escassez de bacilos viáveis em suspensão.

Conduta

Conforme as recomendações do Ministério da Saúde (2019/2024), o tratamento da tuberculose pleural em adultos é o esquema básico RIPE (Rifampicina, Isoniazida, Pirazinamida e Etambutol) por 6 meses (2 meses de RIPE na fase de ataque seguidos de 4 meses de Rifampicina e Isoniazida na fase de manutenção).

A toracocentese diagnóstica e de alívio deve ser realizada; no entanto, não há indicação rotineira de corticoterapia no derrame pleural tuberculoso simples, ao contrário da meningite e pericardite tuberculosas. Drenagem em selo d'água só é necessária se houver empiema tuberculoso francamente purulento.

Como isso cai nas provas

A tuberculose pleural costuma ser abordada na análise laboratorial do líquido pleural e nos métodos de confirmação diagnóstica. Confusões clássicas:

• –Tuberculose Pleural vs. Derrame Parapneumônico Complicado: ambos cursam com exsudato e febre, mas a tuberculose apresenta predomínio linfocítico com ADA > 40 U/L, enquanto o derrame parapneumônico apresenta predomínio neutrofílico com glicose baixa (< 40-60 mg/dL) e pH reduzido (< 7,20).
• –Tuberculose Pleural vs. Neoplasia Pleural: ambos dão exsudato linfocítico unilateral em adultos, mas a tuberculose eleva marcadamente o ADA (> 40 U/L) e tem raras células mesoteliais, enquanto a neoplasia geralmente cursa com ADA normal (< 40 U/L) e citopatológico oncótico positivo no líquido.