Gumercindo, portador de cirrose hepática alcoólica há 4 anos, comparece à consulta em UBS do seu bairro. Relata abstinência alcoólica nos últimos dois anos e nunca apresentou episódios de hematêmese ou melena. Encontra-se assintomático no momento, mas traz consigo resultado de endoscopia digestiva alta realizada há 6 meses na qual foram identificadas varizes esofágicas de médio calibre, sem sinais de sangramento recente. Encontra-se em acompanhamento por hipertensão arterial sistêmica, em uso de losartana 100 mg/dia, mas mantém valores pressóricos em torno de 150/95 mmHg, confirmados em diferentes aferições ambulatoriais. No exame físico atual, apresenta pressão arterial de 152/96 mmHg, frequência cardíaca de 82 bpm, ausência de ascite, fígado não palpável, telangiectasias no tronco e circulação colateral discreta, sem edemas periféricos. Exames laboratoriais recentes mostram creatinina de 0,9 mg/dL, bilirrubina total de 1.5 mg/dL, INR de 1,3 e albumina sérica de 3,6 g/dL. Diante do quadro descrito e considerando as comorbidades apresentadas pelo paciente, a conduta mais apropriada para o manejo da hipertensão neste caso é
A hidralazina é um vasodilatador arterial direto que causa taquicardia reflexa e aumento do fluxo esplâncnico, sendo ineficaz para reduzir o gradiente de pressão portal e desprovida de papel na profilaxia de varizes.
O paciente mantém níveis pressóricos elevados (152/96 mmHg) apesar da dose máxima de losartana e apresenta varizes com indicação de profilaxia primária, sendo imperativa a otimização terapêutica.
O acréscimo de um betabloqueador não seletivo (como carvedilol ou propranolol) trata a hipertensão arterial sistêmica e confere proteção contra o sangramento por varizes de médio calibre (profilaxia primária).
A espironolactona é a primeira escolha para o controle da ascite no paciente cirrótico, porém o paciente não tem retenção hidrossalina nem ascite, e a troca deixaria as varizes desprotegidas.
Os bloqueadores de canais de cálcio não reduzem a pressão portal e não realizam profilaxia de sangramento varicoso, além de poderem piorar a vasodilatação periférica inerente à cirrose.
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Comentário
Cirurgia › Hemorragia Digestiva › Hemorragia Varicosa e Hipertensão Portal
O que decide a resposta
"Varizes esofágicas de médio calibre" somadas a "pressão arterial de 152/96 mmHg" em uso de dose plena de losartana. O paciente tem indicação formal de profilaxia primária para sangramento varicoso e controle pressórico inadequado, e o betabloqueador não seletivo resolve as duas demandas em uma única prescrição.
Raciocínio clínico
Nosso paciente é cirrótico compensado (Child-Pugh A, sem ascite ou icterícia evidente) que apresenta duas condições clínicas simultâneas demandando intervenção: hipertensão arterial sistêmica estágio 1 não controlada e varizes esofágicas de médio calibre sem sangramento prévio.
Pelas diretrizes de hipertensão portal (Consenso de Baveno VII), todo paciente com varizes de médio ou grande calibre tem indicação de profilaxia primária de hemorragia digestiva alta varicosa. As opções recomendadas são a ligadura elástica endoscópica ou o uso de betabloqueadores não seletivos (NSBB), como carvedilol ou propranolol.
Ao associar um betabloqueador ao esquema anti-hipertensivo, otimizamos o controle da pressão arterial sistêmica (sinergismo com o BRA já em uso) e simultaneamente reduzimos o gradiente de pressão venosa hepática (GPVH), evitando a necessidade de procedimentos invasivos repetidos.
Por que acontece
O bloqueio adrenérgico beta-1 reduz o débito cardíaco, enquanto o bloqueio beta-2 permite vasoconstrição esplâncnica mediada por receptores alfa-1 desimpedidos. Essa vasoconstrição esplâncnica reduz o fluxo sanguíneo para o sistema porta, diminuindo a pressão nas varizes esofágicas e o risco de ruptura.
Conduta
A conduta recomendada pelas diretrizes internacionais (Baveno VII e AASLD 2024) e pela Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (SBC 2025) é a associação de betabloqueador não seletivo (preferencialmente carvedilol 6,25 a 12,5 mg/dia ou propranolol titulado até FC 55-60 bpm).
Não se deve prescrever nitratos isolados ou vasodilatadores diretos (como hidralazina), pois além de provocarem taquicardia reflexa, pioram a vasodilatação esplâncnica e a hipotensão sistêmica em cirróticos sem reduzir o risco de sangramento. Espironolactona seria indicada se houvesse ascite ou edema, o que não é o caso.
Como isso cai nas provas
O tema aparece com frequência cruzando a clínica médica e a gastroenterologia, exigindo a escolha da droga que contempla mais de uma comorbidade. Principais diferenciais cobrados:
- –Profilaxia primária com ligadura elástica vs. farmacológica: a ligadura é equivalente em eficácia para prevenir o primeiro sangramento, mas o discriminador aqui é a hipertensão sistêmica coexistente não controlada, que torna o betabloqueador muito mais vantajoso.
- –Profilaxia secundária (pós-sangramento prévio): exige terapia combinada obrigatória (ligadura elástica + betabloqueador), enquanto na profilaxia primária utiliza-se apenas uma das modalidades (monoterapia com NSBB ou ligadura).
Para memorizar
- –Varizes de médio/grande calibre sem sangramento prévio: profilaxia primária com betabloqueador não seletivo OU ligadura elástica
- –Betabloqueador de escolha: carvedilol ou propranolol
- –Mecanismo na hipertensão portal: bloqueio beta-1 (cai débito) + beta-2 (vasoconstrição esplâncnica por ação alfa livre)
- –Cirrótico hipertenso: o betabloqueador trata a PA sistêmica e previne o sangramento varicoso simultaneamente
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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