O que decide a resposta

"Dor epigástrica, exame protoparasitológico direto das fezes negativo para helmintos e protozoários e leucograma com eosinofilia de 12%". A tríade de sintomas duodenais, eosinofilia periférica importante (valor normal ≤ 4-5%) e exame protoparasitológico de rotina negativo impõe a busca ativa por larvas de Strongyloides stercoralis por métodos específicos de concentração, como o método de Baermann-Moraes ou Rugai.

Raciocínio clínico

Nosso paciente apresenta dor epigástrica e eosinofilia em região endêmica de parasitoses. Helmintos que habitam o intestino delgado alto e realizam ciclo tecidual/invasão de mucosa são a principal hipótese diagnóstica, liderados por Strongyloides stercoralis.

Por que o exame direto habitual veio negativo? A fêmea partenogenética do Strongyloides habita a mucosa do duodeno e jejuno, onde põe ovos que eclodem no próprio lúmen intestinal. O que é eliminado nas fezes são larvas rabditoides, e não ovos. A eliminação dessas larvas é intermitente e escassa, fazendo com que as técnicas habituais de sedimentação espontânea ou exame direto tenham sensibilidade muito baixa (< 30%).

O que mais poderia ser?

• –Giardia lamblia: também causa dor epigástrica e dispepsia por acometer o duodeno, mas é um protozoário intraluminal não invasivo, logo não causa eosinofilia.
• –Enterobius vermicularis: causa prurido anal noturno, e seu diagnóstico exige a fita gomada (método de Graham), não método de Baermann.
• –Neoplasia gástrica: hipótese inverossímil para um jovem de 21 anos com eosinofilia isolada em área de saneamento precário.

Por que acontece

O Strongyloides stercoralis penetra a mucosa duodenojejunal, gerando um processo inflamatório local que mimetiza doença ulcerosa péptica. A invasão e o ciclo de autoinfecção tecidual ativam uma resposta imune do tipo Th2, que libera IL-5 e recruta eosinófilos em grande quantidade para o sangue periférico.

Conduta

Solicitar parasitológico de fezes seriado pelos métodos de Baermann-Moraes ou Rugai, que utilizam o termo e o hidrotropismo positivo das larvas para concentrá-las no fundo do cálice de sedimentação.

Confirmada a estrongiloidíase (ou por presunção diagnóstica em cenários específicos), o tratamento de primeira escolha é a Ivermectina 200 µg/kg/dia por via oral, em dose única diária por 1 a 2 dias (com repetição opcional após 14 dias para cobrir o ciclo de autoinfecção). A alternativa é o Albendazol 400 mg/dia por 3 dias.

O que NÃO fazer: nunca introduzir corticoide ou qualquer imunossupressor em paciente com suspeita de estrongiloidíase sem antes tratar ou afastar a infecção, devido ao risco fatal de hiperinfecção e disseminação sistêmica.

Como isso cai nas provas

O tema é cobrado associando a parasitose ao seu método diagnóstico laboratorial específico. As principais confusões:

• –Strongyloides stercoralis vs Enterobius vermicularis: Strongyloides pesquisa larvas por Baermann-Moraes/Rugai; Enterobius pesquisa ovos na região perianal pela fita gomada (método de Graham).
• –Strongyloides stercoralis vs Schistosoma mansoni: Strongyloides usa Baermann para larvas; Schistosoma usa Kato-Katz para quantificação de ovos com espículo lateral nas fezes.
• –Strongyloides stercoralis vs Giardia lamblia: ambos causam dispepsia duodenal, mas Giardia cursa com eosinofilia ausente, enquanto Strongyloides cursa com eosinofilia elevada.