Uma mulher de 68 anos, com histórico de diabetes mellitus tipo 2 e hipertensão, foi diagnosticada com doença renal crônica há 5 anos. Seu quadro é acompanhado regularmente, mas nos últimos meses apresentou piora da função renal, com aumento progressivo da creatinina sérica, que atualmente está em 4,2 mg/dL. Ela relata fadiga, prurido e inchaço nos tornozelos. Nos exames laboratoriais recentes, observa-se uma taxa de filtração glomerular estimada de 18 mL/min/1,73m², anemia leve e K+: 6,0 mEq/L. O exame físico revela edema de membros inferiores (2+/4+) e pressão arterial de 150/90 mmHg. Diante desse quadro clínico, a conduta mais apropriada para o manejo desta paciente é
O início efetivo da hemodiálise pode ocorrer com TFG menor (geralmente entre 5 e 10 mL/min/1,73m² ou na presença de sintomas refratários), mas o preparo (confecção do acesso vascular ou implante de cateter peritoneal) precisa ser feito com antecedência (TFG < 20 mL/min/1,73m²).
Aumentar a dose de iECA com creatinina de 4,2 mg/dL e potássio de 6,0 mEq/L é contraindicado, pois agrava a hipercalemia grave e pode induzir injúria renal aguda isquêmica glomerular.
Embora medidas conservadoras (como manejo volêmico e controle dietético de eletrólitos) continuem necessárias, elas são insuficientes de forma isolada nesta fase avançada, sendo mandatório o preparo concomitante para TRS.
Com TFG estimada em 18 mL/min/1,73m² (DRC estágio G4) e perda progressiva, a diretriz recomenda iniciar a educação sobre modalidades dialíticas, preparo de leito vascular e confecção precoce de fístula arteriovenosa.
O Slow-K® é cloreto de potássio, o que é letal para uma paciente que já se encontra com hipercalemia de 6,0 mEq/L.
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Comentário
Clínica Médica › Insuficiência Renal › Doença Renal Crônica
O que decide a resposta
"Taxa de filtração glomerular estimada de 18 mL/min/1,73m²", com piora progressiva, sintomas urêmicos incipientes (fadiga, prurido) e K⁺: 6,0 mEq/L.
A conta do estadiamento: TFG 18 mL/min/1,73m² coloca a paciente na transição crítica da DRC estágio G4 para G5 (limiar de preparo para TRS: TFG < 20 mL/min/1,73m²). Esperar a falência renal terminal sem acesso vascular planejado condena a paciente ao cateter venoso de urgência.
Raciocínio clínico
Nossa paciente tem doença renal crônica avançada com disfunção progressiva e complicações metabólicas evidentes: sobrecarga volêmica, anemia e hipercalemia significativa.
O que mais poderia ser feito?
- –Otimização cega de nefroproteção: aumentar iECA neste momento agravaria a hipercalemia (K⁺ de 6,0 mEq/L) e precipitaria queda abrupta da TFG.
- –Manter apenas tratamento conservador: o manejo clínico de suporte continua sendo feito, mas ignorar a iminência de diálise é uma omissão grave.
- –Aguardar TFG < 10 mL/min para agir: o início da diálise pode até ocorrer mais adiante, mas a confecção do acesso deve ser feita meses antes.
Portanto, a decisão imperativa neste momento de transição é planejar e preparar a terapia renal substitutiva (TRS).
Por que acontece
A fístula arteriovenosa (FAV) necessita de tempo biológico para maturação vascular (geralmente 6 a 12 semanas) antes de poder ser puncionada com segurança. Se o nefrologista aguarda o paciente entrar em uremia franca ou anúria para intervir, o início da hemodiálise terá que ser feito por cateter venoso central, elevando drasticamente o risco de bacteremia, estenose venosa central e mortalidade.
Conduta
Segundo as diretrizes do KDIGO 2024 e da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), o preparo para terapia renal substitutiva deve ser iniciado quando a TFG < 20 mL/min/1,73m² em ritmo de perda progressiva.
O plano inclui:
- –Definição do método dialítico (hemodiálise vs. diálise peritoneal) ou avaliação para transplante renal pré-emptivo (com doador vivo).
- –Mapeamento vascular e confecção precoce de FAV em membro superior não dominante.
- –Preservação da rede venosa periférica dos membros superiores (proibir punções venosas e coletas de sangue no braço eleito).
O que NÃO fazer: prescrever suplementação de potássio ou titular bloqueadores do SRAA em vigência de hipercalemia descontrolada (K⁺ ≥ 6,0 mEq/L).
Como isso cai nas provas
O tema costuma aparecer avaliando o momento exato de transição entre o tratamento puramente conservador e o planejamento dialítico:
- –Indicação de Urgência Dialítica vs. Planejamento Eletivo de TRS: a urgência exige refratariedade clínica imediata (hipercalemia refratária com alteração de ECG, edema agudo de pulmão refratário, pericardite/encefalopatia urêmica); o planejamento eletivo é guiado pela trajetória da perda de função renal com TFG < 20 mL/min/1,73m².
- –Injúria Renal Aguda vs. Doença Renal Crônica Agudizada: o discriminador principal é a presença de alterações ósseas/metabólicas crônicas e rins com perda da relação corticomedular e dimensões reduzidas ao ultrassom (exceto em nefropatia diabética inicial, amiloidose e rins policísticos).
Para memorizar
- –TFG < 20 mL/min/1,73m² e progressiva = hora de preparar para TRS (confeccionar FAV)
- –Maturação da FAV exige de 6 a 12 semanas de antecedência
- –Cateter venoso central de duplo lúmen é recurso de urgência, nunca a primeira escolha de planejamento
- –Não elevar iECA/BRA se K⁺ ≥ 5,5-6,0 mEq/L
- –Educar o paciente para não permitir punções no braço escolhido para a fístula
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a D.
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