Paciente de 30 anos, com dor pélvica há 6 meses e aumento do fluxo menstrual. Queixa-se de fraqueza, sonolência e febre ocasional. Ao exame físico, apresenta dor à palpação de hipogástrio e fossas ilíacas, e sentiu desconforto ao exame especular, apresentando colo congesto e muco amarelado. Ao toque vaginal, apresentou dor à mobilização do colo uterino e anexos. O tratamento deve ser iniciado imediatamente com antibioticoterapia. Assinale a medicação que NÃO é adequada a essa prescrição na atualidade, segundo o protocolo do SUS - PCDT/IST/Conitec/2022.
A doxiciclina faz parte obrigatória do esquema ambulatorial (100 mg VO 12/12h por 14 dias) e parenteral, visando à cobertura contra Chlamydia trachomatis.
O metronidazol (500 mg VO 12/12h por 14 dias) é componente obrigatório da terapia ambulatorial para cobrir germes anaeróbios e vaginose bacteriana associada.
A ceftriaxona (500 mg IM em dose única no ambulatorial ou 1 g IV/dia no internamento) é a droga de escolha para cobertura de Neisseria gonorrhoeae.
A clindamicina compõe o esquema parenteral alternativo para tratamento hospitalar da DIP, em associação com a gentamicina.
O ciprofloxacino e as demais fluoroquinolonas não são mais recomendados para a DIP no PCDT/IST/2022 devido às altas taxas de resistência de Neisseria gonorrhoeae.
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Doença Inflamatória Pélvica e Violência Sexual › Doença Inflamatória Pélvica
O que decide a resposta
"Ao toque vaginal, apresentou dor à mobilização do colo uterino e anexos." Esse achado fecha os critérios clínicos para o diagnóstico de Doença Inflamatória Pélvica (DIP). A questão pede a droga NÃO recomendada pelo protocolo: o ciprofloxacino foi banido dos esquemas de DIP e gonococo por conta das altas taxas de resistência bacteriana de Neisseria gonorrhoeae.
Raciocínio clínico
Nossa paciente preenche os três critérios maiores (mínimos) para o diagnóstico clínico de DIP: dor no hipogástrio/pélvica, dor à palpação anexial e dor à mobilização do colo uterino, associados a corrimento cervical purulento (critério menor).
O diagnóstico de DIP é eminentemente clínico e o tratamento deve ser empírico, precoce e de amplo espectro para cobrir os principais agentes etiológicos: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis e anaeróbios/flora vaginal mista.
Nos esquemas preconizados pelo Ministério da Saúde (PCDT IST 2022), as opções ambulatoriais e hospitalares incluem ceftriaxona, doxiciclina, metronidazol e, no ambiente hospitalar, a associação de clindamicina com gentamicina. As fluoroquinolonas, como o ciprofloxacino, não fazem mais parte do arsenal terapêutico de primeira linha devido à resistência disseminada do gonococo.
Por que acontece
O uso disseminado de fluoroquinolonas nas últimas décadas selecionou mutações nos genes da DNA girase (gyrA) e da topoisomerase IV (parC) da Neisseria gonorrhoeae, gerando resistência antimicrobiana global superior aos limites aceitáveis para terapia empírica.
Conduta
Segundo o PCDT IST do Ministério da Saúde (2022):
- –Tratamento ambulatorial (casos leves a moderados / Monif I): Ceftriaxona 500 mg IM (dose única) + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h por 14 dias + Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 14 dias.
- –Tratamento hospitalar (Monif II a IV ou falha ambulatorial): Ceftriaxona 1 g IV 1×/dia + Doxiciclina 100 mg VO 12/12h + Metronidazol 400 mg IV 12/12h por 14 dias (ou Clindamicina 900 mg IV 8/8h + Gentamicina 2 mg/kg ataque seguido de 1,5 mg/kg 8/8h).
Não utilizar quinolonas (ciprofloxacino ou ofloxacino) nem monoterapia, sob risco de falha terapêutica e sequelas reprodutivas graves (infertilidade e gravidez ectópica).
Como isso cai nas provas
O tema aparece como montagem do esquema antimicrobiano da DIP ou diagnóstico diferencial de abdome agudo ginecológico. Principais confusões com discriminação direta:
- –Apendicite aguda: cursa com dor que tipicamente migra para a fossa ilíaca direita, sem corrimento cervical purulento e com sinal de Blumberg clássico; o toque ginecológico não evidencia dor à mobilização do colo uterino.
- –Gravidez ectópica: apresenta atraso menstrual e dor pélvica aguda, mas o teste de gravidez (β-hCG) é positivo e não há febre ou secreção cervical mucopurulenta.
Para memorizar
- –DIP = 3 critérios maiores (dor hipogástrica + dor anexial + dor à mobilização do colo)
- –Esquema ambulatorial padrão: Ceftriaxona (gonococo) + Doxiciclina (clamídia) + Metronidazol (anaeróbios)
- –Clindamicina + Gentamicina é alternativa para o esquema parenteral hospitalar
- –Ciprofloxacino NÃO é utilizado devido à resistência do gonococo
- –Tratamento dura 14 dias (exceto a dose única de ceftriaxona) e deve incluir os parceiros sexuais dos últimos 60 dias
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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