O que decide a resposta

O resultado do laudo citopatológico foi "ASC-H (atipia escamosa de significado indeterminado que não pode afastar o alto grau)". Diante da suspeita de lesão precursora grave (NIC II/III ou carcinoma in situ), a conduta mandatória é a colposcopia imediata, independentemente da idade da paciente.

Raciocínio clínico

A citologia oncótica do colo uterino classifica as atipias escamosas indeterminadas em duas categorias com riscos oncológicos e condutas completamente distintos:

• –ASC-US (atypical squamous cells of undetermined significance): risco baixo de lesão de alto grau subjacente. A conduta é a repetição citológica em intervalo guiado pela faixa etária (< 25 anos em 3 anos, 25 a 29 anos em 12 meses, ≥ 30 anos em 6 meses).
• –ASC-H (atypical squamous cells, cannot exclude HSIL): apresenta probabilidade substancial de abrigar lesão intraepitelial de alto grau (NIC II/III) na avaliação histopatológica.

Por não podermos afastar lesão de alto grau, não há espaço para conduta expectante ou repetição de citologia. A investigação com visão ampliada do epitélio cervical (colposcopia) com biópsia das áreas suspeitas é obrigatória antes de propor qualquer intervenção terapêutica excisional.

Por que acontece

O achado de ASC-H ocorre quando o citopatologista observa células com alterações nucleares importantes (pleomorfismo, hipercromasia, aumento da relação núcleo/citoplasma), mas que se apresentam em pequeno número ou com degeneração celular associada, impedindo a afirmação definitiva de lesão de alto grau (HSIL), embora o risco histológico seja comparável.

Conduta

Conforme as Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Câncer do Colo do Útero (Ministério da Saúde/INCA), toda paciente com citologia apresentando ASC-H deve ser encaminhada imediatamente para colposcopia.

O que NÃO fazer:

• –Não repetir a citologia: adiar a investigação diagnóstica com repetição do preventivo em 6 ou 12 meses atrasa o diagnóstico de uma neoplasia de alto grau já instalada.
• –Não indicar conização ou histerectomia de imediato: procedimentos excisionais ou cirúrgicos definitivos nunca devem ser realizados baseados exclusivamente em citologia com atipias indeterminadas, sem diagnóstico colposcópico e histopatológico prévio.

Como isso cai nas provas

As bancas adoram contrapor o manejo das atipias escamosas e glandulares da citologia oncótica:

• –ASC-US vs. ASC-H: em ASC-US, a conduta depende da idade (abaixo de 25 anos repete em 3 anos; 25-29 anos em 12 meses; ≥ 30 anos em 6 meses). Já em ASC-H, a conduta é colposcopia direta, independentemente da idade.
• –HSIL vs. ASC-H: ambos vão para colposcopia, mas em pacientes ≥ 25 anos com HSIL clássica e achado colposcópico totalmente compatível, existe a possibilidade do método ver e tratar (EZT/CAF), enquanto no ASC-H a biópsia prévia é indispensável.
• –AGC (células glandulares atípicas): também exige colposcopia direta com avaliação do canal endocervical (e investigação endometrial se idade ≥ 35 anos ou sangramento anormal).