O que decide a resposta

A afirmação de que "Após iniciar a terapia hormonal, deve-se rastrear o câncer de mama" está incorreta conceitualmente, tornando-a a resposta da questão (que pede a alternativa NÃO compatível). A avaliação mamográfica deve estar rigorosamente em dia antes de iniciar a terapia hormonal (TH), pois o câncer de mama atual ou prévio é contraindicação absoluta ao tratamento.

Raciocínio clínico

A prescrição de TH no climatério exige uma sequência lógica bem definida: confirmação de indicação (sintomas vasomotores moderados a graves, síndrome geniturinária ou prevenção de osteoporose em mulheres selecionadas), avaliação de contraindicações e escolha da formulação conforme a anatomia pélvica.

Em mulheres sem útero, prescreve-se estrogênio isolado. Já em mulheres com útero, é obrigatória a associação de um progestagênio (ou uso de modulador seletivo do receptor de estrogênio) para proteção endometrial contra hiperplasia e adenocarcinoma.

Quanto às vias e apresentações, o sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG 52 mg) é amplamente aceito como método eficaz de proteção endometrial na TH combinada. Por outro lado, a progesterona transdérmica em gel não tem absorção previsível nem eficácia comprovada na prevenção de hiperplasia endometrial, sendo formalmente contraindicada pelas diretrizes para essa finalidade.

Por que acontece

O estrogênio administrado sem oposição em mulheres com útero estimula a proliferação mitótica descontrolada das glândulas endometriais, elevando drasticamente o risco de hiperplasia atípica e adenocarcinoma de endométrio. O progestagênio atua bloqueando essa atividade proliferativa e induzindo a diferenciação secretora.

O rastreamento mamográfico prévio é mandatório porque tanto o estrogênio quanto os progestagênios podem acelerar o crescimento de lesões neoplásicas mamárias subclínicas preexistentes com receptores hormonais positivos.

Conduta

Segundo o Consenso de Terapia Hormonal da SOBRAC 2024 e as diretrizes da FEBRASGO:

• –Avaliação pré-TH: mamografia recente normal (indispensável antes da primeira prescrição), citologia oncótica cervical atualizada, perfil lipídico e glicêmico, e ultrassonografia transvaginal caso haja sangramento uterino anormal.
• –Mulher com útero: estrogênio (oral ou transdérmico) + progestagênio protetor (progesterona micronizada oral 100-200 mg/dia, didrogesterona 10 mg/dia ou SIU-LNG 52 mg).
• –Mulher histerectomizada: estrogênio isolado (17-beta-estradiol oral ou transdérmico). A via transdérmica é preferencial em hipertensas, tabagistas, diabéticas, com risco cardiovascular aumentado ou hipertrigliceridemia, por evitar a primeira passagem hepática.
• –O que NÃO fazer: nunca utilizar formulações de progesterona em gel transdérmico como método de oposição endometrial.

Como isso cai nas provas

As questões de climatério focam primordialmente em indicações, contraindicações e escolha do regime terapêutico adequado. Os principais pontos de diferenciação são:

• –Terapia combinada vs. Terapia estrogênica isolada: a presença de útero é o discriminador anatômico obrigatório para adição de progestagênio.
• –Mamografia prévia vs. Mamografia de seguimento: a mamografia pré-TH afasta contraindicação absoluta (câncer de mama ativo), enquanto o rastreamento durante a TH segue a periodicidade padrão da população.
• –Vias de progesterona: a via oral e o SIU-LNG são aprovados para proteção endometrial; a via transdérmica para progestagênios NÃO é aprovada.