Um homem de 62 anos procura atendimento por apresentar dor ao evacuar e mudança no hábito intestinal, com episódios de constipação alternados com diarreia. Quando questionado sobre sangramento nas fezes, relata fezes escurecidas sempre, pois a dieta é à base de açaí. Refere alguns episódios de evacuação com odor fétido e relata notar sangue vivo no vaso sanitário, que atribui à hemorroida. O exame físico é inespecífico, mas o exame retal revela a presença de botão hemorroidário, grau II. Para investigar melhor a queixa do paciente, inicialmente deve-se solicitar
A TC de abdome e pelve tem excelente indicação no estadiamento locorregional e à distância após a confirmação histopatológica, mas não é o exame inicial para avaliação diagnóstica da mucosa colônica.
A pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOH) é um método exclusivo de rastreamento populacional para pacientes assintomáticos; em indivíduos sintomáticos e com exteriorização macroscópica de sangue, o teste não deve ser solicitado.
A colonoscopia com biópsia é o padrão-ouro porque avalia todo o cólon e reto, permite identificar lesões precursoras ou sincrônicas e possibilita a coleta de fragmentos para diagnóstico histopatológico definitivo.
O enema opaco é um método radiológico em desuso, com menor acurácia diagnóstica que a colonoscopia e sem a capacidade de realizar intervenções diagnósticas (biópsias) ou terapêuticas (polipectomias).
A ultrassonografia abdominal apresenta baixa sensibilidade para lesões luminais do trato digestivo e não permite a visualização detalhada da mucosa nem a obtenção de biópsias.
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Comentário
Cirurgia › Tumores do Aparelho Digestivo › Câncer Colorretal
O que decide a resposta
"Homem de 62 anos", "mudança no hábito intestinal, com episódios de constipação alternados com diarreia" e "notar sangue vivo no vaso sanitário".
A presença de sinais de alarme em paciente acima de 50 anos impõe a investigação completa do cólon com colonoscopia com biópsia. A presença de doença hemorroidária ao exame físico jamais autoriza interromper a investigação ou justificar todos os sintomas em um paciente dessa faixa etária.
Raciocínio clínico
Nosso paciente apresenta o quadro clássico de alerta para neoplasia colorretal: faixa etária de risco (> 50 anos), sangramento retal macroscópico e alteração do hábito intestinal (constipação alternada com diarreia).
O achado de botão hemorroidário grau II ao exame proctológico é uma causa comum de sangramento, mas não explica a alteração do trânsito intestinal e pode coexistir com um tumor colônico sincrônico.
O que elimina as outras condutas? A pesquisa de sangue oculto nas fezes não tem sentido em quem já tem sangramento visível. Métodos de imagem (TC e ultrassonografia) têm papel no estadiamento sistêmico posterior, mas não substituem a visualização endoscópica intraluminal com estudo histopatológico.
Por que acontece
O adenocarcinoma colorretal provoca friabilidade da mucosa tumoral (gerando sangramento pelo atrito das fezes) e crescimento intraluminal vegetante/estenótico, o que dificulta a passagem do bolo fecal e causa episódios de constipação que alternam com diarreia por hipersecreção reacional e fermentação proximal.
Conduta
Colonoscopia total com biópsia das lesões suspeitas, conforme as diretrizes da American Society for Gastrointestinal Endoscopy (ASGE) e da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBACP).
Após a confirmação diagnóstica por biópsia, o estadiamento é completado com TC de tórax, abdome e pelve com contraste, além da dosagem de CEA sérico pré-operatório.
O que NÃO fazer: nunca solicitar pesquisa de sangue oculto nas fezes em paciente com sangramento digestivo macroscópico ou sintomático, e nunca assumir que hemorroidas são a causa única do sangramento em pacientes ≥ 45-50 anos sem antes examinar todo o cólon.
Como isso cai nas provas
- –Câncer Colorretal vs. Doença Hemorroidária isolada: o discriminador é a idade (≥ 45-50 anos) e a presença de sinais de alarme (alteração do hábito intestinal, emagrecimento, fezes em fita), que obrigam a realização de colonoscopia mesmo se houver hemorroidas visíveis.
- –Investigação diagnóstica vs. Rastreamento populacional: o discriminador é a presença de sintomas; assintomáticos fazem pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOH) anual ou colonoscopia a cada 10 anos; sintomáticos vão direto para colonoscopia com biópsia.
- –Câncer de Canal Anal vs. Câncer Colorretal: o discriminador é o tipo histológico (esquamoso/espinocelular no canal anal vs. adenocarcinoma no cólon/reto) e a localização abaixo ou acima da linha pectínea.
Para memorizar
- –Sangramento retal + mudança de hábito intestinal após os 50 anos = colonoscopia com biópsia
- –Hemorroida no exame físico não exclui neoplasia proximal sincrônica
- –Pesquisa de sangue oculto é para rastreamento de assintomáticos; sangramento visível contraindica o teste
- –TC de abdome e pelve é exame de estadiamento, não diagnóstico inicial
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a C.
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