Paciente, 26 anos, vem à consulta ao ginecologista, em busca de indicação de contracepção. A paciente é nuligesta, apresenta ciclos menstruais regulares e os exames ginecológicos atualizados. Nos antecedentes pessoais, apresenta enxaqueca com áurea em acompanhamento com neurologista. De acordo com os critérios de elegibilidade da OMS, a melhor escolha de contracepção é
Contraceptivos orais combinados contêm estrogênio e são classificados como categoria 4 da OMS em mulheres com enxaqueca com aura, pelo alto risco de AVC isquêmico.
O anel vaginal libera etinilestradiol e mantém absorção sistêmica, compartilhando a mesma contraindicação absoluta (categoria 4 da OMS) dos demais combinados.
O injetável mensal é um método combinado (estrogênio + progestágeno) e, portanto, enquadra-se como categoria 4 da OMS.
O adesivo transdérmico combina estrogênio e progestágeno; a via tópica não isenta o efeito pró-trombótico sistêmico, permanecendo como categoria 4 da OMS.
A minipílula contém exclusivamente progestágeno, não eleva o risco de eventos tromboembólicos arteriais e é classificada como categoria 2 da OMS (método seguro e elegível).
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Comentário
Ginecologia e Obstetrícia › Contracepção › Critérios de Elegibilidade e Situações Especiais
O que decide a resposta
"Apresenta enxaqueca com áurea [aura] em acompanhamento com neurologista." A presença de enxaqueca com aura contraindica qualquer método contraceptivo combinado com estrogênio (categoria 4 da OMS), independentemente da idade ou da via de administração (oral, vaginal, injetável ou transdérmica). Resta como opção hormonal segura um método composto exclusivamente por progestágeno isolado (minipílula, categoria 2 da OMS).
Raciocínio clínico
O caso traz uma mulher jovem sem comorbidades clínicas além da migrânea com aura. A tomada de decisão em contracepção baseia-se diretamente na exclusão de métodos que elevem o risco de eventos tromboembólicos arteriais.
Quatro das cinco alternativas (A, B, C e D) contêm estrogênio sintético na fórmula: contraceptivo oral combinado, anel vaginal (liberação contínua de etinilestradiol), injetável mensal e adesivo transdérmico. Para a enxaqueca com aura, todas as formulações combinadas são categoria 4 da OMS, ou seja, representam risco inaceitável à saúde.
A minipílula (progestágeno isolado oral) é classificada como categoria 2 da OMS (as vantagens superam os riscos teóricos ou comprovados), sendo uma opção plenamente elegível para a paciente.
Por que acontece
A enxaqueca com aura já confere, por si só, dano endotelial funcional e vasoespasmo transitório na microcirculação cerebral. A adição do estrogênio exógeno induz um estado pró-trombótico sistêmico (aumento dos fatores de coagulação e redução de anticoagulantes naturais), multiplicando sinergicamente o risco de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico.
Conduta
Indicar métodos isentos de estrogênio, conforme os critérios de elegibilidade da Organização Mundial da Saúde (OMS 2025). As opções mais recomendadas incluem:
- –Métodos não hormonais: DIU de cobre (categoria 1).
- –Métodos com progestágeno isolado: implante subdérmico de etonogestrel, DIU de levonorgestrel, minipílula ou injetável trimestral de acetato de medroxiprogesterona (todos categoria 2 para enxaqueca com aura).
Nunca prescrever métodos hormonais combinados (pílula combinada, adesivo, anel ou injetável mensal) para pacientes com enxaqueca com aura, mesmo se forem jovens e não tabagistas.
Como isso cai nas provas
- –Enxaqueca COM aura versus Enxaqueca SEM aura: enxaqueca COM aura contraindica método combinado em qualquer faixa etária (categoria 4). Já na enxaqueca SEM aura, o método combinado é categoria 2 se a mulher tiver < 35 anos e categoria 3 se tiver ≥ 35 anos.
- –Tabagismo versus Enxaqueca: o tabagismo só contraindica absolutamente o combinado (categoria 4) a partir dos 35 anos e com consumo ≥ 15 cigarros/dia (sendo categoria 3 se < 15 cigarros/dia); abaixo de 35 anos, fumar é categoria 2 para combinados. A enxaqueca com aura é categoria 4 sempre, independentemente da idade.
Para memorizar
- –Enxaqueca COM aura = estrogênio PROIBIDO (categoria 4 da OMS, risco de AVC)
- –Via não oral (adesivo, anel) NÃO elimina o risco do estrogênio (continua categoria 4)
- –Progestágeno isolado (minipílula, implante, DIU de LNG, injetável trimestral) = liberado (categoria 2)
- –DIU de cobre = método não hormonal de primeira linha (categoria 1)
O gabarito é o da folha oficial da banca.
Acertou.A resposta é a E.
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