O que decide a resposta

"Paciente de 5 anos de idade com diagnóstico de cardite reumática, em uso regular da profilaxia secundária, chega ao pronto atendimento com queixa de odontalgia há 2 dias e febre de 38°C, sendo encaminhado ao odontólogo." O antecedente de cardiopatia reumática estrutural associado à manipulação dentária iminente impõe a prescrição de amoxicilina oral com o objetivo direto de prevenir endocardite infecciosa por estreptococos do grupo viridans.

Raciocínio clínico

Nosso paciente possui sequela valvar por febre reumática prévia, o que altera a dinâmica de fluxo intracardíaco e gera lesão endotelial endotélio-valvar crônica. A profilaxia secundária com penicilina benzatina a cada 21 dias previne novos surtos de febre reumática por Streptococcus pyogenes, mas não confere níveis séricos adequados nem cobre com eficácia a bacteremia transitória pós-procedimento odontológico.

O encaminhamento ao odontólogo para manipulação em mucosa oral infectada ou gengival exige cobertura profilática adicional direcionada à flora oral bacteriana. O antibiótico padrão para essa finalidade é a amoxicilina por via oral, administrada de 30 a 60 minutos antes da intervenção.

O objetivo principal dessa conduta não é tratar ou prevenir o abscesso dentário local em si, mas sim evitar a fixação bacteriana no endocárdio lesado e o consequente desenvolvimento de endocardite bacteriana.

Por que acontece

A manipulação da gengiva e dos tecidos periapicais lança estreptococos do grupo viridans na circulação sistêmica. Em válvulas previamente inflamadas ou deformadas pela cardite reumática, o fluxo turbulento expõe colágeno e matriz subendotelial, facilitando a adesão plaquetária e a colonização pelas bactérias circulantes, formando a vegetação da endocardite infecciosa.

Conduta

Segundo as diretrizes da AHA (American Heart Association) e da SBC (Sociedade Brasileira de Cardiologia), a profilaxia para endocardite infecciosa em procedimentos odontológicos que envolvem manipulação do tecido gengival ou perfuração da mucosa oral é indicada para pacientes de alto risco (incluindo valvopatia reumática significativa em nosso meio).

O esquema padrão em pediatria é:

• –Amoxicilina: 50 mg/kg (dose máxima de 2 g), por via oral, em dose única, 30 a 60 minutos antes do procedimento.

Para alérgicos a penicilinas, utilizam-se clindamicina (20 mg/kg) ou azitromicina/claritromicina (15 mg/kg). Não se deve apenas confiar na dose rotineira de penicilina benzatina da profilaxia secundária, pois ela não atinge concentração inibitória suficiente para bloquear a bacteremia transitória do procedimento.

Como isso cai nas provas

O tema aparece frequentemente confrontando a profilaxia secundária da febre reumática com a profilaxia da endocardite infecciosa:

• –Profilaxia secundária de febre reumática vs. Profilaxia de endocardite: a penicilina benzatina periódica evita novos surtos de febre reumática pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo A; a amoxicilina dose única pré-procedimento odontológico previne a endocardite pelo estreptococo do grupo viridans.
• –Infecção odontogênica local vs. Complicação sistêmica: o foco da questão não é o tratamento cirúrgico/odontológico do dente, mas o risco hemodinâmico e infeccioso que a bacteremia transitória gera no coração previamente doente.